Pedra nos rins e dieta

Os cálculos urinários, as famosas pedras nos rins (ou também litíase urinária), são um problema tão antigo quanto o próprio homem. E houve época em que esse problema já foi bem pior. Na idade média e renascença eram comuns grandes cálculos que se formavam ou iam parar na bexiga, por problemas nutricionais e falta de assistência e conhecimentos médicos abrangentes. 

Hoje quando um cálculo ganha a bexiga, o problema está praticamente resolvido, porque sua eliminação é quase totalmente certa e rápida, sem grandes traumas. 

A dor causada pelos cálculos é originada pela obstrução ao fluxo da urina. Os rins produzem urina constantemente e essa urina é transportada por dois tubos com movimentação rítmica até a bexiga. Os tubos, conhecidos com ureteres, são finos e além disso apresentam alguns pontos de estrangulamento natural, quando cruzam algumas artérias e veias, além da junção no rim e na bexiga, locais em que os cálculos podem parar e motivar uma intervenção médica para sua retirada. 

Os cálculos podem ou não se acompanhar de infecção.

Algumas perguntas e mitos são frequentes em relação ao assunto. 

A primeira coisa que se deve saber sobre os cálculos é que eles não são sempre iguais. Há um grande variedade de substâncias na sua composição e diferentes causas para a sua formação. Igualmente o tratamento dos cálculos não é o mesmo para todas as pessoas. 

A dieta pode ou não ter influência na formação dos cálculos. Para saber se ela pode influenciar a prevenção de novos cálculos são necessários testes de laboratório para analisar os diversos componentes potenciais dos cálculos. Nem só de cálcio são formados os cálculos. Geralmente o paciente com cálculos deverá observar a ingestão de menor quantidade de sal, diminuir o consumo de proteína  animal, as vezes os alimentos com cálcio e oxalato. Em alguns casos só a dieta não é suficiente e há necessidade de medicamentos. 

Mesmo nos cálculos com predominância do cálculo a dieta pobre nesse elemento pode não evitar a eliminação de grandes quantidades de cálcio na urina. Novamente os testes laboratoriais são fundamentais na orientação disso. Evidentemente que nesse meio tempo os suplementos e vitaminas contendo cálcio deverão ser evitados (sobrecarga desnecessária!).

Os alimentos que mais contém cálcio são os produtos lactéos (leite, queijos, sorvete e iogurtes). Mas ele também está presente em grandes quantidades nas sardinhas, salmão, ostras e no tofu. Outros alimentos são "enriquecidos" com cálcio como cereais e outros alimentos industrializados. Não se pode esquecer que há uma outra ponta da saúde pública e geral em que as pessoas perdem muito cálcio e tem osteoporose, falta de exposição solar, etc.  Vários medicamentos, de diversos usos e indicações também podem ter grandes quantidades de cálcio na sua formulação química. 

A osteoporose em dietas restritivas de cálcio de longa duração é quase certa. Ela implica em perda óssea e facilidade crescente de fraturas com o avançar da idade da pessoa. Nessa situação o nutricionista pode ser fundamental para equilibrar a dieta ideal. 

O oxalato é outro vilão na formação dos cálculos.  Mas nem sempre há necessidade de limitar a sua ingestão. Muitas vezes isso não só não é necessário como também pode não trazer nenhum benefício. Quando a restrição é indicada o paciente deve ficar longe do espinafre, ruibarbo, beterraba, morangos, farelo de trigo, nozes, manteigas em geral, nabo, pepino, tomate, entre outros. 

O sal também é um inimigo de quem tem cálculos. Ele por si só faz aumentar muito, quando em excesso, a eliminação do cálcio na urina. O consumo em excesso do sal alimentar pode inclusive antagonizar ou anular o efeito do diurético tiazídico,  prescrito para ajudar em alguns tipos de calculose urinária.

De outra maneira alguns alimentos, interessantemente, protegem contra a formação de cálculos urinários, citando-se entre outros: arroz, batatas (exceto batata doce), clara de ovo, margarina, óleos vegetais, mel, maionese, bolachas de água e sal, frutas como abacaxi, uva, melancia, pera e cereja 

Vitaminas e cálculos -  aqui entra um grande problema na atualidade. Não apenas as vitaminas, mas os complementos alimentares e os isotônicos. Todos são tidos como "saudáveis". Redondo engano. Na grande maioria das situações o seu uso expõe  a pessoa a uma sobrecarga totalmente desnecessária aos rins da pessoa na sua eliminação. A indicação do uso dessas substâncias deve ser criteriosa e diante de real necessidade. Das vitaminas, praticamente todas as do complexo B não tem efeito na formação de cálculos. Já as vitaminas D e C, óleo de fígado de peixe e todos os suplementos alimentares tem uma influência grande a favor da formação de cálculos. 

Por fim e como item mais importante está a ingestão de líquidos, normalmente a água. Não há um número mágico. A melhor maneira de saber se a quantidade de líquido ingerido está adequada é a cor da urina que deve ser de um amarelo bem clarinho e nunca um amarelo escuro ou forte. A necessidade de água aumenta com o clima quente e atividade física, para compensar o metabolismo aumentado, suor e perdas insensíveis pela respiração. 

Raramente há necessidade de escolher o tipo de água a ser consumido. Poucos lugares no mundo tem águas com restrição em relação a sua composição eventualmente rica em minerais que poderiam atuar desfavoravelmente no paciente propenso a formar cálculos. 

Se você teve um cálculo lembre-se de alguns fatos importantes: analisar a composição do cálculo recuperado (coar a urina quando tiver crise renal) é fundamental;  exames que compõem o seu perfil metabólico são também muito importantes. 

Metade das pessoas que tiveram um cálculo sem medidas preventivas e estudo adequado irão apresentar novos cálculos num prazo máximo de 5 a 10 anos.

Consulte seu médico.  

Vitamina D e exposição solar - 8 ou 80

Há algum tempo em nossa prática médica incluímos na avaliação geral de saúde dos homens alguns exames adicionais em virtude do papel importante de determinadas substâncias na nossa saúde geral.

Uma  delas é a Vitamina D. Seu papel vai muito além da fixação do cálcio nos ossos; ela está implicada em praticamente uma centena de funções do nosso corpo. 

A vitamina D depende da ingestão de substrato (fontes para sua elaboração) e exposição solar regular para sua ativação na pele, transformando a molécula inativa em molécula funcional, ativa. 

Com a neurose do câncer de pele isso gerou uma catástrofe nessa vitamina na população, sobretudo das grandes cidades. 

Isso foi admitido nesses dias por pesquisadores do King's College de Londres no transcurso do 68o. Congresso Brasileiro de Dermatologia realizado em Brasília entre 7 e 10 de outubro. 

Entre as ações não-clássicas da Vitamina D no organismo citamos:

- Resistência às infecções - a vitamina atua diretamente no sistema imune nesse aspecto e também, quando falta, na piora das reações alérgicas, amigdalites frequentes, rinites, etc.

- Diferenciação das células normais e cancerígenas - também por sua participação no sistema imunológico, notadamente nos cânceres de mama, colon, próstata e pâncreas, entre outros. 

- Envolvimento na depressão e esquizofrenia

- Doenças de mal absorção intestinal ( Crohn, Whipple, fibrose cística, doença celíaca, doenças hepáticas)

- Fraqueza muscular

- Doenças auto-imunes

- Infarto do miocárdio (adultos com deficiência de vitamina D tem 50% mais chances de infartar). 

- Prevenção do risco de desenvolver diabetes tipo 2

Para finalizar esse post a Vitamina D é conhecida como um dos mais antigos hormônios. 

Desde a evolução dos organismos unicelulares, que se beneficiavam da energia solar fotossintetizando açúcares, eles também sintetizavam vitamina D. Há relatos de que uma espécie de fitoplancton, existente há mais de 500 milhões de anos e encontrado no mar dos Sargaços, no Atlântico, tem na sua composição corpórea mais de 1% em provitamina D2 (o ergosterol). 

As fontes naturais de vitamina D, na alimentação estão principalmente na gordura dos peixes. Aqueles que não a armazenam na sua carne fazem-no no seu fígado (de onde vem o uso no passado do óleo de fígado de bacalhau, como um importante complemento alimentar). 

Outra fonte são os laticínios enriquecidos com a vitamina e o cálcio. 
Dosar a vitamina D deve, portanto, fazer parte da avaliação rotineira de nossa saúde. 
E tomar sol comedidamente também é muito saudável. 

HPV hoje – últimos estudos publicados na literatura médica.

FUMO

Fumo prolonga a persistência da infecção oral pelo HPV e retarda o seu clareamento (cura) no homem é o que mostra artigo bastante recente realizado com homens finlandeses durante um período de acompanhamento de 7 anos.

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013 Sep 13. [Epub ahead of print]

Smoking increases oral HPV persistence among men: 7-year follow-up study.

Kero K, Rautava J, Syrjänen K, Willberg J, Grenman S, Syrjänen S.  Department of Obstetrics and Gynecology, Turku University Hospital, University of Turku, P.O. Box 52, 20521, Turku, Finland.

FATORES ENVOLVIDOS NA ELIMINAÇÃO DO VÍRUS

Estudo finlandês de 6 anos mostra alguns possíveis fatores que podem acelerar a eliminação do HPV oral em gestantes:  1) ter uma nova gestação após a contaminação; 2) manter o mesmo parceiro;  3) Antecedente de reações alérgicas ou estado atópico; 4) idade maior. 

Por outro lado podem retardar o clareamento  (eliminação) do vírus: 1) antecedente de DST (doença sexualmente transmissível) prévia;  2) gestação prévia.

PLoS One. 2013;8(1):e53413. doi: 10.1371/journal.pone.0053413. Epub 2013 Jan 3.

Genotype-specific incidence and clearance of human papillomavirus in oral mucosa of women: a six-year follow-up study. Louvanto K, Rautava J, Willberg J, Wideman L, Syrjänen K, Grénman S, Syrjänen S.

Department of Oral Pathology, Institute of Dentistry, Faculty of Medicine and Medicity Research Laboratory, University of Turku, Turku, Finland.

TIPOS DE HPV NA AMÉRICA LATINA

América Latina   

Estudo realizado na Colômbia  confirma a distribuição dos genótipos mais comuns nas verrugas genitais (HPV 6 e 11).  

Co-infecção dos dois tipos de HPV no mesmo pacientet (coexistência dos tipos  6 +11) gira em torno de 10-12%,  enquanto a co-infecção entre todos os vários tipos de vírus (pelo menos dois) ocorreu em torno de um quarto dos pacientes estudados (25%). 

O HPV 16 foi o terceiro mais frequente.

Int J STD AIDS. 2013 Jul;24(7):567-72. doi: 10.1177/0956462412474538. Epub 2013 Jul 19.

Human papillomavirus genotypes in genital warts in Latin America: a cross-sectional study in Bogota, Colombia. Hernandez-Suarez G, Pineros M, Vargas JC, Orjuela L, Hernandez F, Peroza C, Torres D, Escobar A, Perez G. Fundacion para la Investigación y el Desarrollo (FID).

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS, UM EXEMPLO FIEL DA SAÚDE BRASILEIRA

Entrevista concedida ao editor Giuliano Agmont da Revista “HPV News”, último número, a respeito de um estudo sobre doenças sexualmente transmissíveis em seis capitais brasileiras, publicado em 2008, com a cooperação da Alemanha, que gerou um livro com tiragem de 4.000 exemplares para todo o país:

PREVALÊNCIAS E FREQUENCIAS RELATIVAS DE DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM POPULAÇÕES SELECIONADAS DE SEIS CAPITAIS BRASILEIRAS.  Programa Nacional DST/AIDS / MS. 2008.

Sob os auspícios da agência  GTZ –Ministério de Cooperação Econômica e Desenvolvimento (BMZ) da Alemanha

1 Qual a importância desse levantamento?

Homero Guidi (HG):

Num país em que os dados de saúde são muito precários, salvo algumas exceções honrosas, qualquer levantamento com metodologia séria é bem vinda.  Na realidade a falta de dados na Saúde Brasileira constitui um dos “anti-pilares” do nosso sistema: como planejar e investir se não sabemos no quê, em quanto, de que maneira, onde, etc. Para o leigo fica fácil explicar isso. Tomemos um exemplo de instituição de saúde de excelência no país:  o Incor, Instituto do Coração de São Paulo. O problema de saúde do país não seria resolvido se toda cidade média ou grande no Brasil contasse com um Incor, exatamente igual ao original. O motivo é obvio: nem só de doenças cardíacas carece a saúde do brasileiro. Há desde as verminoses, as hérnias, acidentes, apendicites  e doenças sexualmente transmissíveis (DST) até o câncer. 

Onde, como  e quanto investir?

Se considerarmos outros países ficamos muito atrás nesse ponto.  Tomemos por exemplo os países escandinavos que tem o histórico de saúde de toda a população e, hoje, se dão ao luxo de estudar um determinado assunto levantando dados de toda a população nos últimos 50 anos.  Sim não são cinco, são 50 anos!. A primeira desculpa que vem a mente de todos é a questão do custo dessa organização toda. Balela pura. O primeiro custo da organização é o comprometimento de todos que querem  ser organizados. Isso vai muito além do recurso financeiro propriamente dito.  

Temos um sistema econômico e financeiro brasileiro eficientíssimo nos mesmos moldes – instituições governamentais e privadas, todas unidas e engrenadas para funcionar perante o cidadão e o seu CPF.  Nenhum calote passa despercebido... Nos países nórdicos o indivíduo recebe um “CPF” único para o resto de sua vida representado pela sequencia numérica da sua data de nascimento e uma numeração que identifica a ordem de registro do mesmo. Isso apenas para começar. Todas as doenças são notificadas e registradas e sempre que necessário sabe-se exatamente em que tipo de recurso de saúde há necessidade de cada centavo disponível para o investimento. Onde há mais e menos necessidade?  

leia o texto completo clicando abaixo

Importação de Médicos e o Brasil

Lastimo profundamente que um assunto desses esteja servindo de cortina de fumaça para outros problemas mais sérios do País. Dedo de marketeiro, com certeza. 

Lastimo tratar disso num local e numa mídia que, por carinho, dissemino o pouco que sei ou vejo. Mas existe um conceito de cidadania que não fica quieto nesse momento.

Lastimo porque sou um médico, que com trinta e tantos anos, quase quarenta, vivendo no meio da "Saúde", não é míope. Todos esses anos não nos deixam, a ninguém, ter uma visão errada do que acontece, nem se eu fosse um burro completo ou um tanto deficiente mental (que, aliás, pode ser deficitário em tudo, menos ser burro, muitos são mais inteligentes do que muitos dos "normais", registre-se). 

Se a Saúde no Brasil vai mal, por falta de médicos, porque a Educação vai mal com sobra de professores???

Não precisa ser gênio para responder isso. 

O denominador é comum aos dois problemas. 

Não se dissociam recursos humanos de recursos materiais em Saúde, em Educação, em nenhuma atividade humana. 

Não adianta colocar um médico excelente num local sem instrumentos, não adianta construir prédios enormes vazios. Não adianta equipar com equipamentos do  bom e  do melhor prédios caindo, ou prédios novos sem que neles estejam pessoas que os saiba manejar e operar ou que para isso recebam  R$ 1.800 reais por mês. E por ai vai.

O que seria de um Prof. Jatene no Acre, sem uma boa UTI, sem um bom clínico, sem um centro cirúrgico.
Preciso me alongar na analogia?  Certamente que não. 

Para um verão são necessárias muitas andorinhas, sol e várias outras coisas...

Até num alimento na cozinha deve existir uma harmonia e equilíbrio ao fazê-lo. 
Não adianta encharcar o alimento com o melhor azeite português  ou servir o melhor vinho francês com pão seco e barato. Exagerar no sal ou na farinha...

Esse assunto todo me enoja, desculpem os leitores, os pacientes. 

Falta ao Brasil, faltam aos brasileiros, vergonha na cara de muita gente, sobretudo aos políticos, que deveriam ter apenas "uma" cara. Faltam-nos honestidade, comprometimento com a causa pública, verdade, faltam-nos menos falcatruas, menos negociatas, falta-nos vontade política legítima, falta trabalhar mais e fazer menos marketing.

Em toda a história, antiga e moderna, governantes sábios se serviram de notáveis nas diversas áreas da coisa pública. Conselheiros sábios.  

Aqui a Presidente da República do Brasil, no século XXI,  se reúne com seu assessor de marketing...

Isso dá bem a dimensão do seu respeito para com o povo, para conosco, os brasileiros. 
E ainda isso é dado a conhecer publicamente, com muita naturalidade.

Tudo o que nos falta não pode ser importado.
Tudo o que nos falta não pode ser comprado.

Finalmente meninas brasileiras serão vacinadas em 2014 pelo sistema público.

Talvez o clamor das ruas esteja produzindo mais do que objetivos diretos.

Indiretamente os governantes acordam de sua letargia e governam.

Há muito tempo não fazem isso.  Só engavetam e fazem conchavos. 

Notícia a ser comemorada:  Finalmente no início do ano letivo de 2014 meninas brasileiras de 10 e 11 anos vão receber a vacina quadrivalente contra o HPV através do sistema público.

É um começo. 

Mas é pouco!!!

É pouco igualmente quando falamos dos limites de idade. No mundo todo isso não existe, mesmo que nas outras faixas, de pessoas acima de 26 ou 29 anos a indicação em receituário seja reconhecida oficialmente. 

Há poucos dias houve um recuo em relação a isso relativamente às mulheres de mais idade...

Falamos disso, há muito tempo, muitas clínicas de vacinação, igualmente com médicos esclarecidos e atualizados, não titubeiam em acolher a indicação da vacinação fora do "limite de idade"...

Vacinar as meninas de 10 e 11 anos é um começo. 

Mas é pouco diante de tudo o que já se sabe pelo mundo todo, não só de meninas, mas de meninos, de moças e rapazes, de senhoras e senhores... São praticamente 8 anos de uso!!! Quase duas décadas de pesquisas, em todas as fases e seguimentos de mais de década. 

É passo tímido do Ministério da Saúde. 

Só não há timidez nos gastos nesse país quando eles são políticos, os PACs que andam empacados, nos superfaturamentos, nos estádios. 
No perdão de dívidas de republiquetas e ditaduras africanas...

Francamente...

Nem com altos governantes sentindo na pele as consequências dos malefícios do HPV e seus tumores relacionados, a atitude não é mais ampla, não é mais larga. 

Como Urologista, que "vive" e estuda o problema do HPV, fica aqui o repúdio por medida tão tímida, excluindo o sexo masculino de algo já comprovado. 

Qual é o motivo da discriminação?  Técnico-científico?  Nenhum!  Orçamentário?  Nem pensem em invocar isso...

O momento é mesmo de protesto. 
De insatisfação. 
Se não falta a medida, quando vem, vem pela metade! 

Notícia original :

http://agenciabrasil.ebc.com.br/noticia/2013-07-01/meninas-de-10-e-11-anos-receberao-vacina-contra-hpv-no-inicio-do-ano-letivo-de-2014

Vacina do HPV - 7 anos. Resultados pelo mundo e num Brasil insatisfeito.

Nesse final de semana, 101 médicos dos cinco continentes, experts em HPV se reuniram em Amsterdan, Holanda. 

Estive na delegação brasileira como único urologista, os demais foram 3 ginecologistas, 2 pediatras, 1 proctologista e 2 infectologistas. 

São sete anos já do lançamento da vacina contra o HPV. Experiências muito boas na Austrália, no Reino Unido, Canadá, Espanha, Estados Unidos e vários outros países, pioneiros na imunização de seus cidadãos, na sua grande maioria através de programas públicos baseados no sistema escolar. Em quase todos os países a vacina está reconhecida e licenciada

Brasil e China na lanterna dessa história...

Aqui nada de inserção no programa público (nem com a oferta da OPAS de subsidiar 50%). Na China com quase 2 bilhões de habitantes, nem registro da dita cuja. O que é um absurdo total. 

Maior país da América Latina, estamos atrás da Colômbia, do Chile, Venezuela e Paraguay (sim, você não leu errado PARAGUAY). Esses já estão vacinando suas meninas e meninos. Programas baseados na escola.

No mundo todo há um esforço global contra o câncer do colo uterino (que voltou a subir nos Estados Unidos e outros países europeus) e também  as verrugas genitais, os dois maiores pesadelos desses vírus.

Mesmo com o custo particular de R$ 900, das 3 doses que compõem a imunização, esse valor  fica muito abaixo do custo de várias colposcopias, peniscopias, cauterizações exames e outros procedimentos médicos múltiplos necessários, face à ação desses vírus. Isso sem contar o "burden effect" maior, os transtornos psicológicos na vida pessoal ou do casal atingido pelo HPV.

R$330 a dose na clínica particular.

Algo em torno de US$ 14 a dose no sistema público (via subsídio da OPAS 50% / governo 50%). Evidentemente sem "jabá" ou "contribuição de campanha para o partido"....

E aí estão os estádios..... Pane et circus!

As vaias e os protestos por todo o País.

O ex-presidente LULA, pernambucano tão dedicado, deveria estudar um pouquinho, ou só conversar (porque ler é chato) sobre Recife, a capital do HPV no Brasil, capital do câncer de colo, que mata mais do que o de mama, entre as recifenses e pernambucanas.

Por sinal o HPV também vem fazendo crescer muito os cânceres de orofaringe. Sim, eles estão lá na boca e na faringe, nas cordas vocais. Esse tipo de câncer vinha diminuindo com a eliminação do fumo e do álcool em excesso, até então os seus maiores fatores causais.  Diminuiu até um patamar e depois voltou a crescer pelo sexo oral e pelo HPV. 

Mantendo uma pessoa, os três, ou dois fatores, é como caminhar para o abismo...

Os HPV's também estão causando o câncer anal, que também cresce em homens e mulheres, pelo mundo todo, na forma inicial (que chamamos de lesões precursoras)  e também na sua forma avançada.

Na Austrália a mulher do ministro da Saúde teve um câncer de colo do útero há alguns anos. Foi a público e portou uma bandeira na cruzada nacional  contra o HPV. Teve coragem, junto com seu marido e o gabinete australiano, como figuras públicas nobres e honestas. Ela de assumir sua doença pública e transparentemente a sua doença e estimular meninas e meninos a mudarem o seu potencial destino. O gabinete em assumir uma ação de saúde pública sem maiores discussões sobre a precedência do ovo ou da galinha. É o que se espera de um político legítimo, comprometido com o povo e seu país.

Já aqui no Brasil, só a Ana Maria Braga teve coragem suficiente de alertar sobre um problema delicado, já um câncer e sua causa, anônimo e tão comum.... Mas parou por aí.

É pena. Afinal vivemos de copas, futebol, escândalos, Bolsas de todo tipo, incompetência administrativa e eleições que começam no meio dos mandatos.

Nossos políticos são eleitos e nos primeiros 2 anos fazem uma caça as bruxas, rearranjam os cargos para acomodar os conluios e acertos, mudam as políticas e pessoas, sem o menor senso técnico, muitas vezes com boçais que nada entendem do órgão ou assunto que vão dirigir. Administram escândalos e resultados pífios, vergonhosos. Ficam justificando a falta de resultados e as promessas não cumpridas.

Depois, nos dois últimos anos dos mandatos, passam apenas a pensar na próxima eleição e a administração simplesmente não existe mais ou serve apenas e é dirigida apenas a "capitalizar" para o próximo pleito O que já não tinha um mínimo de planejamento técnico e de competência específica vai totalmente pelos ares. O que vale é o voto, os índices de popularidade e a propaganda e artifícios dos marketeiros de plantão. Aí entra a Petrobrás, a Caixa, o Banco do Brasil a enfiar dinheiro na propaganda, nos times de futebol, nos sorteios e anúncios grandiosos. Franco, Salazar, Hitler, Stalin, Brejenev, Getúlio e outros ditadores morrem de inveja lá nos infernos da "grande máquina de propaganda" dos "camaradas" atuais, acoplado a um assistencialismo sem limites. 

Que tal um Bolsa-Vacina, uma Bolsa-Saúde?

Isso tudo que escrevi é longo, eu sei, mas não podemos mais continuar a PENSAR E AGIR, lendo só notinhas de 5 ou 10 linhas, 5 ou 10 minutos. Isso é para quem não pensa, gosta do "Jornal Nacional" e outros semelhantes.

Precisa enfiar a b. no banquinho e ler e refletir. A vida não é um SMS! Nem nossos problemas serão resolvidos num torpedo ou chamada no celular.

Os protestos que estão a acontecer devem, espero, tomar um rumo inteligente.

(Por sinal, cadê o Sr. Haddad? O Metrô é da alçada do Sr. Alckimin, mas os ônibus estão sob a batuta da Prefeitura, non é vero???).

Esses 20 centavos lavaram os olhos de muita gente, dos jovens (essenciais) até gente madura e de idade que não suporta mais tudo os que estamos vendo acontecer  nesse País e que ontem saíram às ruas. 

V de Vitória, com muita reflexão!!!! E pé no chão.

Sem violência e sem depredação. Tudo que quebramos, nós mesmos vamos pagar para reconstruir.

Já temos muitos "estragos" monumentais, por todo o País, feitos pelos nossos governantes aboletados em seus(?)  palácios!  Em algum momento vão chegar essas contas!

NOTICIA DA AGÊNCIA REUTERS 24 MAIO 2013

Abaixo a notícia veiculada hoje pela Agência Reuters nesta sexta-feira, 24 de maio de 2013.  Chama a atenção a possibilidade de transmissão por via aérea. 

HONG KONG, 24 Mai (Reuters) - O vírus H7N9 tem capacidade de transmissão entre humanos, inclusive por via aérea, disseram nesta sexta-feira pesquisadores da Universidade de Hong Kong que estudam a nova gripe aviária.
Os cientistas relataram que três furões, o principal animal usado em pesquisas sobre a influenza humana, contraíram o H7N9 quando em contato com outros furões previamente contaminados.
Um dos três ficou numa gaiola à parte, e acabou infectado por exposição aérea.
Até agora, a Organização Mundial da Saúde (OMS) dizia não haver indícios de "transmissão sustentada entre humanos". Desde que surgiu na China, a doença já matou 36 pessoas.
"As descobertas sugerem que a possibilidade de o vírus evoluir mais para formar a base de uma futura ameaça de pandemia não pode ser excluída", disse a equipe de pesquisa, liderada pelo biólogo Yi Guan, especialista em gripes aviárias.

Os cientistas também descobriram que alguns animais contaminados não desenvolveram febre e outros sinais clínicos, indicando que infecções assintomáticas entre humanos são possíveis. Isso tornaria o vírus mais difícil de detectar e controlar.
O vírus também pode contaminar porcos, mas não tem como ser transmitido entre porcos ou deles para outros animais, segundo o estudo. Mesmo assim, a equipe pediu às autoridades para que mantenham a vigilância para evitar uma mutação que resulte em um vírus mais sério.
A OMS considerou o estudo bom, mas advertiu que as pessoas "têm de ter muito cuidado com o que está acontecendo no terreno".
"Estudos como esse são realmente úteis para aumentar o conhecimento geral, e este é muito útil para saber que, sob condições de laboratório, este vírus poderia transferir-se de pessoa para pessoa", disse o principal porta-voz da OMS, Gregory Hartl, à Reuters.
Há poucos dias, a OMS disse que o H7N9 parecia ter sido controlado na China graças a restrições a mercados aviários.
O H7N9 apresentou sintomas relativamente brandos nos furões, e todos eles se recuperaram em no máximo sete dias, segundo o estudo. Os pesquisadores disseram que os pacientes humanos que morreram tinham outras complicações de saúde.
Desde que surgiu, em março, o vírus contaminou 130 pessoas na China continental. Nenhum novo caso foi registrado desde o começo de maio.

Transplante de fezes & Bacteriúria Assintomática

Não você não leu errado. 

Transplante de fezes já estão sendo realizados. 

É uma da mais novas terapias para o tratamento de doenças inflamatórias/infecciosas intestinais graves (como por exemplo pelo Clostridium difficile multi-resistente). 

A noção de bioma humano vai se estendendo pela Medicina. Ela já existe em relação a infecção urinária crônica recorrente, notadamente nas mulheres, em que microorganismos multi-resistentes continuamente reinfectam as bexigas dessas pacientes e constituem uma doença de difícil manejo. 

Algumas cepas da Escherichia coli, o germe mais comum e prevalente nessas cistites, apresenta algumas cepas "boazinhas" em que a infecção não passa de uma colonização da bexiga, sem sintomas (Bacteriúria Assintomática). 

Nessas pacientes a cultura de urina vem positiva (exame pedido como "check up"....), a urina tipo I as vezes nem mostra leucócitos aumentados (glóbulos brancos que mostram inflamação) e a paciente não tem sintomas. 

O maior erro é o tratamento do exame.  Sim, tratar bacteriúria assintomática faz mais mal do que bem. 

Você trata o exame e não a paciente. Só existem 3 situações em que a Bacteriúria Assintomática deve ser tratada:  nas mulheres grávidas, nas crianças e quando essas pacientes vão fazer uma cirurgia ou procedimento no trato urinário. 

Na filosofia do Bioma, algumas universidades da Escandinávia (Lund, principalmente e pioneira) e outras nos Estados Unidos, estão propondo e estudando a "troca" deliberada de cepas "boazinhas" da E. coli nessas mulheres com quadros intratáveis. 

O uso indiscriminado de antibióticos seleciona bactérias multi-resistentes. Na prática clínica isso começa com o teste de sensibilidade mostrando que a bactéria existente na cultura não tem nenhum antibiótico que possa ser usado por via oral, apenas por via endovenosa ou intramuscular....

Há quase quinze ou vinte anos não se descobrem novos antibióticos!

Pense a respeito.  

Pacientes e médicos devem pensar nisso. 

Tratar uma infecção urinária pode não ser tão simples assim... 

Nem mesmo pedir exames a esmo!

Nova gripe na China

No final de abril foram notificados 3 casos fatais de gripe na China.

Novamente são vírus mutantes vindos de aves domésticas (gripe aviária). Os dois vírus combinados, isoladamente nunca tinham sido descritos em humanos ou mesmo em mamíferos. 

Trata-se do H7N9.

Os três casos  englobam um homem de 87 anos, uma mulher de 35 e um homem jovem de 27 anos. Todos evoluíram em curto espaço de tempo, apesar de cuidados intensivos (UTI) para a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda, um tipo de falência pulmonar, acompanhada da falência de outros órgãos vitais, o que caracteriza a conhecida síndrome de falência de múltiplos órgãos (rins, coração, fígado, etc.). 

Aparece como fato interessante nesse caso o fato dos três pacientes morarem em cidades populosas e não na área rural  (Shangai e Anhi). O problema da transmissão interespécies (ave-homem) refere-se a padrões culturais muito antigos e sócio-econômicos daquela região do mundo em que as aves são parte importante da alimentação e muitas vezes criadas dentro de casa, em contato muito próximo.

HPV - Transmissão sem relação sexual tradicional.

Na semana passada o jornal Folha de São Paulo publicou com grande destaque a possibilidade de contaminação com o HPV sem a necessidade de uma relação sexual convencional (com algum tipo de penetração). 

O fato não é novo. No ano de 2010 pesquisadores renomados na área de estudo do HPV, incluindo vários envolvidos com o desenvolvimento da sua vacina, publicaram um trabalho comprovando a contaminação dos dedos (na região embaixo das unhas) de pessoas que já portavam o HPV nos genitais. 

Isso já era suposto há algum tempo por vários especialistas e esse trabalho utilizando a detecção por técnicas de DNA comprovou essa suspeita.

Dessa maneira o contato das mãos num e noutro genital, que é bastante comum, entre todos os tipos de casais pode, sim, ser um meio de contagio do vírus. 

E seria mais um fator para explicar o porquê do preservativo não representar uma proteção de 100%, juntamente com a proteção precária na base do pênis do homem, região em que termina o preservativo.

Mas não se apavore, porque a transmissão é bem menos comum do que aquela verificada numa relação comum, de contato intenso entre uma mucosa e outra entre todos os tipo de parceiros(as) sexuais.  



Fonte:

Winer et al. Detection of Genital HPV Types in Fingertip Samples from Newly Sexually Active Female University Students .Cancer Epidemiol Biomarkers Prev; 2010; 19(7); 1682–5. 

HPV e Vacina - situação no Brasil

Atualmente existem duas vacinas em uso no mundo todo, inclusive no Brasil. A bivalente (contra os HPVs de alto risco 16 e 18) e a quadrivalente (contra os HPVs 6, 11, 16 e 18).

Lá fora essas vacinas têm nome comercial : Cervarix  e Gardasil. No Brasil vacinas não podem ter nome comercial. 

As vacinas tem indicação na mulher e no homem.  Toda a filosofia inicial foi combater o HPV e Câncer do colo uterino (99% desse tipo de câncer tem o HPV como causador).  

O HPV, no entanto, também causa o condiloma acuminado ou verrugas genitais, um problema bastante sério para quem o apresenta. As verrugas são contagiosas para os parceiros sexuais de ambos os sexos e também para a própria pessoa (auto-contaminação de uma lesão para novas, ao lado, geralmente em tempos diferentes - na prática "um vai e vem" de lesões). 

Para o condiloma os tipos mais envolvidos no mundo todo são o HPV 6 e 11. 

O homem é vetor do vírus.  É o transmissor potencial, embora a mulher também transmita o vírus. O meio mais fácil de transmissão é o contato sexual.  O homem transmite mais. Supondo um homem portador de lesões, a chance de transmissão  para a mulher, numa única relação, fica em torno de 60%. Já o contrário, uma mulher com lesões para um homem, numa relação única a chance fica em torno de 40%. 

Homens, portanto, se beneficiam do uso da vacina quadrivalente. 

A indicação em bula é, no aspecto profilático original, para homens entre 9 e 26 anos.

Algumas indicações, chamadas "off label", fora da bula aplicam-se em casos específicos e estão sob estudos. O efeito que está sendo estudado, mesmo em quem já teve contaminação do HPV é em relação ao bloqueio da auto-recontaminação ou contaminação com outro tipo de HPV, diferente do que a pessoa se contaminou inicialmente. Cada caso merece estudo individual e aconselhamento urológico especializado. 

No Brasil ambas as vacinas estão licenciadas e são comercializadas  para homens e mulheres.

Ela ainda não está no rol das vacinas oferecidas pelo Serviço Público, o que não acontece num grande número de países europeus, Austrália, etc. 

As vacinas são encontradas em clínicas de vacinação e grandes laboratórios que tem setores de imunização. 

Algumas experiências isoladas, no entanto, já foram colocadas em prática em algumas cidades brasileiras, com a vacina quadrivalente:

1 - Barretos   -  em 2010/2011 - Vacinação escolar  em 1.377 meninas do 6o. e 7o. anos do ensino fundamental.

2 - Campos de Goytacazes, RJ - em outubro de 2010 - Vacinação escolar e Postos de Saúde - 17.000 meninas (11 a 15 anos nas escolas)  e mulheres jovens (9 a 26 anos  todas HIV +). 

3- Taboão da Serra, SP - em setembro de 2012 Vacinação Escolar - Meninas e meninos entre 9 e 13 anos num total de 1.500 adolescentes.

4 - São Francisco do Conde, BA - em março de 2011 - Vacinação escolar - 1.500 meninas de 10 a 14 anos.

5 - Distrito Ferderal, Brasil -  em abril de 2013 - Vacinação escolar - 65.000 meninas nascidas entre 1o. de janeiro de 2000 até 31 de dezembro de 2002. 

Algumas áreas do Brasil apresentam um alto índice de Câncer de Colo do Útero, a frente do Câncer de Mama, que prevalece no mundo inteiro incluindo o sudeste e sul do Brasil. Pernambuco / Recife apresenta índices alarmantes de prevalência e incidência de infecções pelo HPV e do câncer correlacionado. 

Vacinas são um instrumento fundamental em Saúde Pública, tanto quanto água limpa e saneamento básico, um trio que vale por dezenas e dezenas de hospitais... Isso é sabido no mundo inteiro. Menos na cabeça de alguns dirigentes por esses lados ao sul do Equador.

O que é uma lástima.  Diminui-se o imposto de tudo (carros, equipamentos, computadores, alimentos, luz etc), menos o imposto de remédios, vacinas, livros, etc. Decerto são artigos de luxo para os brasileiros.  

Parafimose

Parafimose é uma condição relativamente comum em jovens adolescentes e mais raramente jovens adultos, não circuncidados em que o prepúcio, a pele que recobre a glande (cabeça do pênis) é retraída, puxada para trás e assim deixada,  evoluindo com edema (inchaço) no local o que impede a sua volta para frente, impossibilitando que a pele inchada volte a cobrir a glande. 

É uma situação que pode ocorrer por manipulação prolongada, colocação de piercing e outras situações em que a pele fique longo tempo retraída. Geralmente ocorre nas pessoas em que essa retração, em condições normais, já exige um certo esforço, ou seja o diâmetro da pele é um tanto quanto apertado, seja na ereção e até mesmo no estado de flacidez do pênis. 

A parafimose exige intervenção médica para sua reversão. Se não for feito nada os tecidos podem evoluir para o sofrimento, estrangulamento da glande e perda de tecido, por baixa oxigenação local. 

Geralmente o procedimento pode ser realizado sob anestesia local e exige algumas manobras urológicas específicas. 

A parafimose é diferente de fimose.  Nessa última o prepúcio mostra uma impossibilidade total de descobrir, de ser retraído, puxado para trás e possibilitar a exposição da glande.  A fimose pode ser total  quando verificada no estado de flacidez do pênis ou parcial quando se verifica apenas no estado de ereção.

Fimose requer cirurgia  - postectomia ou circuncisão.  São as mesmas cirurgias aplicadas nos casos de excesso de prepúcio (excesso de pele) que  vai e volta para trás e para frente, sem nenhum impedimento (não há estrangulamento ou dificuldade nesse movimento).  Geralmente no caso do excesso de prepúcio a cirurgia é indicada em adultos jovens ou mesmo homens mais maduros, quando os mesmos começam a apresentar infecções locais recorrentes (infecções por fungos, bactérias, etc. que vão e voltam com certa frequência).  Com a retirada da pele que recobre a glande e a parte de baixo da coroa da glande, toda essa região apresenta um "engrossamento"  da pele/mucosa local, diminuindo a umidade e deixando a pele mais grossa e forte (tecnicamente mais queratinizada), o que praticamente elimina o desenvolvimento de infecções no local, que também fica sempre mais limpo,  restos de urina, sem secreções e odores. 

Proteja seus filhos contra o HPV

HPV  é a sigla, em inglês, do Human Papilloma Virus.

Um vírus causador de verrugas genitais em homens e mulheres sexualmente ativos. Desde os jovens até os mais velhos.

No Brasil as verrugas genitais, também conhecidas como Condiloma Acuminado, tem nomes variados pelas regiões. Antigamente eram chamadas de “crista de galo”.

É uma doença sexualmente transmissível.

Várias são as doenças sexualmente transmissíveis: gonorreia, sífilis, herpes, clamídia, HIV, hepatites e outras menos comuns.

Nenhuma tem vacina.

O HPV tem.

Várias são facilmente tratáveis, com cura. Outras, como o HIV são tratáveis, mas não são curáveis, como o HIV que vira a AIDS.

É estranho pensar que um casal, mãe e pai, sejam tão cuidadosos com seus filhos e filhas desde sempre, mas na puberdade, uma barreira inexplicável seja erguida.

A missão ainda não acabou.

Meninas e meninos quando vão começar a ser gente adulta, namorar e assumir a sua sexualidade, ainda precisam da proteção, ou pelo menos, da orientação de pais que foram tão zelosos até então.

O amor nunca acaba. Nem os cuidados.

Vários países europeus têm, no seu calendário de vacinas, a vacina contra o HPV.

Essas pessoas de primeiro mundo sabem que 99% dos cânceres de colo do útero nas suas mulheres tem relação com  o vírus do HPV, o que é exatamente igual aqui, ao sul do paralelo zero. 

Um outro número enorme tem relação com os cânceres anais e da orofaringe. E uma legião enorme de pessoas vão ter e  causar um gasto enorme de saúde,  para tratar as verrugas “mais inocentes”, mas não menos incômodas, debilitantes e socialmente inaceitáveis.

Lá todos esses custos correm por conta de quem faz as continhas, não se corrompe e nem pensa em política antes da "polis",  e vacina a população. 

Prevenir é mais barato.

Aqui no Brasil,  o custo é seu.  Quando você pode e enquanto a coisa não fica mais séria.

Há duas vacinas. 

Uma bivalente, apenas contra os HPV’s que causam o câncer de colo uterino, outra contra os quatro principais tipos de HPV’s, incluindo os tipos que causam as verrugas. 

A vacina contra os quatro grupos tem uma recomendação mais eficaz quando consideramos os meninos, que não tem útero, mas são os maiores transmissores do vírus, e os maiores sofredores com as verrugas,  tão evidentes, quando abaixam a cueca... 

Sangue no esperma - Hemospermia

Nada assusta mais um homem, ou mesmo o casal, do que a constatação de sangue no esperma ejaculado.

Tecnicamente a presença de sangue no esperma recebe o nome de Hemospermia (com a variante de hematospermia também válida).

O problema pode atingir desde jovens até homens mais maduros.

Pode ser isolado ou se repetir por meses e meses.

Não é um fato, no entanto, que não motive uma consulta imediata a um urologista.

O primeiro fato a considerar é que esse tipo de ocorrência costuma, na grande maioria das vezes, ser totalmente benigno e do mesmo jeito que vem, vai-se sozinho.

Dois comportamentos sexuais podem predispor  o acontecimento da hemospermia:  1 – relações intensas e muito demoradas (aquelas “especiais”)  e 2 – ejaculação após um período de abstinência, uma pausa entre as ejaculações, fora do normal, maior do que o habitual.  São fatos básicos  e muito fáceis de entender.

Nossa próstata, glândula que fica abaixo da bexiga e tem dois canais que desembocam na uretra, o mesmo canal do xixi que vem da bexiga, é uma glândula, cheia de ácinos, uma estrutura como uma grande esponja de banho.  As lacunas dessa “esponja” secretam o sêmen, que é um líquido que serve de “veículo” de transporte dos espermatozoides, produzidos continuamente nos testículos, maturados nos epidídimos e armazenados nas vesículas seminais, que ficam juntas à próstata e também produz parte do sêmen, do esperma final.

Essa “esponja” tem células que tem um ciclo de produção e descamação regular. Menor nas pessoas mais  moderadas na atividade sexual; maior nas que são mais ativas (com maior número de ejaculações, durante a semana por exemplo).  A glândula se adapta ao freguês, poderíamos trocar em miúdos....

Mas essa adaptação tem alguns limites importantes. Num jovem ela raramente será pacífica em termos de moderação.  Na flor da juventude, todo o potencial hormonal  aponta para uma atividade mais intensa – muitas ejaculações sejam elas de qualquer tipo, em relações sexuais ou na masturbação.  Nos homens mais velhos uma transição de uma vida sexual mais intensa para uma mais modesta abrupta também não é pacífica.

Em todas as idades as relações intensas levando a hemospermia eventual também é muito fácil de entender. Todo o trato genital, desde os testículos, epidídimos, vesículas seminais, próstata e uretra (toda a pélvis, diga-se) passa pelo mesmo processo visto no pênis quando da ereção. Um grande aumento do afluxo sanguíneo e grande turgescência de todos os órgãos. Prolongar demais o ciclo  desejo-excitação-ereção-atividade sexual-orgasmo/ejaculação, pode facilmente sobrecarregar  essas estruturas com um afluxo sanguíneo extraordinário. 

É como uma tubulação que sai de uma caldeira, submetida a uma pressão acima do suportável. Em algum lugar pode se romper e vazar...

Esse mecanismo é muito parecido com a excitação exagerada, sem consumação da ejaculação, nos famosos “amassos” e namoros pelos carros e festas da nossa vida. Excitação prolongada  e sem ejaculação pode resultar, normalmente, em dores nos testículos. Não é doença. É mau uso! 

Não há evidências concretas, mas observações clínicas apontam que esse tipo de comportamento, quando frequente, pode “cronificar” determinadas dores na região dos  testículos  e, notadamente, epidídimos.  A receita é bem simples: moderar excitações que não passarão disso (infelizmente) ou aliviar-se tão logo, quanto possível,  depois de tanto se deleitar  sem finalizar.

Voltando a hemospermia.

Apesar desse caráter benigno da grande maioria dos casos de hemospermia, o evento não deve, contudo, ser banalizado pelo paciente, nem pelo médico, em geral  já o urologista.

Estatística é algo capcioso.  As probabilidades gerais vão para o espaço, quando pessoalmente caímos nos extremos da curva de Gauss, ou viramos o 0,05% da coisa. 

Até há alguns anos a grande maioria das hemospermias era classificada como idiopática, um conceito médico 

que significa sem causa definida, um evento casual.

Alguns pesquisadores, contudo, diligentemente, estudaram sistematicamente,  mais a fundo muitos  desses 

casos, tendo à mão alguns vários recursos diagnósticos que evoluíram muito nas duas últimas décadas.  Aqui falamos de exames de imagem, exames funcionais e laboratoriais.

Um episódio de hemospermia é uma boa chance do homem, geralmente arredio em relação à sua saúde pessoal,  de fazer uma boa avaliação urológica e geral.

Esses investigadores encontraram 6 grandes grupos de fatores causais para a hemospermia que podem estar por trás do processo: 

1 -     Infecções, às vezes assintomáticas e inaparentes;

2 -    Tumores (muito raros,  de próstata; mais raros de vesícula seminal e outros órgãos do trato genital);

3 -   Obstrução dos dutos (canais) que ligam todos esses órgãos, causando cistos (dilatações, como se fosse uma represa num rio “obstruído”) e mesmo uma próstata aumentada (a famosa hiperplasia benigna).  Nesse caso, tanto os cistos como a hiperplasia causam uma proliferação aumentada, na vizinhança, de vasos sanguíneos que podem se romper numa situação de esforço e congestão; 

4 -  Anormalidades vasculares desde o cordão espermático (que liga o testículo), vesículas seminais, próstata e bexiga.  Para o leigo, como se fossem varicosidades, veias dilatadas como as que são visíveis nas pernas, as famosas varizes, que não são exclusivas das pernas;

5 - Causas sistêmicas (mais raras).  São doenças sistêmicas, que afetam todo o corpo da pessoa como a hipertensão arterial, doenças hepáticas, hemofilia e leucemias;

6 -  Procedimentos médicos -  causas não intencionais – como as biópsias de próstata por via transretal (muito comum e variável , de 5 %  a 89% dos casos), radioterapia, ressecção da próstata, traumas perineais e testiculares, fraturas da pélvis e até mais raramente a própria vasectomia.

Para encerrar:  Hemospermia não é caso de se atirar pela janela,  nem entrar em depressão profunda. Na grande maioria das vezes,  o evento é totalmente benigno, mas exige uma boa avaliação médica.

Mantenha a calma e procure o seu urologista. 

Diagnóstico no pedido de exame - Decisão da Justiça

Justiça Federal veda a exigência da colocação do diagnóstico (CID*) em pedidos de exame.

Conforme notícia publicada na última edição do Jornal do Conselho Federal de Medicina (acima), o Tribunal Regional Federal da 2a. Região, por decisão da sua 5a. Turma Especializada, reiterou que as operadoras e planos de saúde  não podem exigir o preenchimento do diagnóstico/CID nos pedidos de exame, como condição para a realização de qualquer exame e mesmo para o pagamento/ ressarcimento de honorários médicos. 

Na mesma decisão o TRF também se manifestou contrariamente a uma prática corrente entre alguns planos de saúde segundo a qual somente médicos do convênio podem solicitar exames através dos mesmos. Ou seja, você escolhe e paga um urologista de sua confiança, que não é do seu convênio e depois precisa ir a outro "do plano" para  pedir e  "esmolar" que o mesmo transcreva/refaça os pedidos de exames do médico original. 

Vale a pena ler na íntegra a notícia acima. 

Na especialidade urológica, lidamos com diagnósticos delicados e muito íntimos da pessoa. Geralmente esses "formulários" passam na mão de pessoas de função meramente burocrática que, então, tem acesso a esses diagnósticos delicados. 

Imagine se, sem que você saiba, um vizinho seu seja um desses funcionários do seu plano de saúde...

* Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (antigo Código Internacional de Doenças) - Organização Panamericana de Saúde e Organização Mundial de Saúde - Décima Revisão 

Jeitinho brasileiro - deturpando princípios e obrigações constitucionais.

Um leitor, cliente e amigo, me escreveu discordando da minha posição sobre a "romaria" de ambulâncias, micro-ônibus e ônibus de outros estados e cidades longínquas, todos os dias ao redor do Hospital das Clínicas.

Acha que pelo porte do hospital essa é a vocação dele.

Não está errado; mas também não está certo.  Vários levantamentos internos mostram que muitos desses pacientes forasteiros não vêm tratar doenças raras ou extraordinárias. A maioria são casos medianos que poderiam  e deveriam muito bem ser provisionados em seus estados de origem, cidades e regiões.

Não se engane o leitor. As instituições de saúde terciárias, mais complexas, não apenas o HC,  fazem um trabalho insano e incansável para atender melhor o paciente mais grave, a doença mais séria, quem realmente precisa de atendimento super-especializado e não unhas encravadas, controle de diabetes leves, hipertensão arterial simples e assim por diante.

A política de comprar ambulâncias, e outros meios de transporte, na realidade é um jeito de burlar a obrigatoriedade de se investir X por cento do orçamento municipal em Saúde. A mazela é muito simples de enxergar e entender.

Vá construir um bom ambulatório ou um sistema de postos de saúde, integrados, um hospital municipal de nível secundário. Contratar médicos, enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas e outros profissionais de saúde,  na própria cidade. Criar e administrar um sistema municipal genuíno (veja bem, não aquele condenado, que até ao vocábulo maculou...).

Ilusão! Poucas cidades, políticos e povo (sim, povo também),  com raça,  para fazer isso e manter.

Muita dor de cabeça, impossível simplesmente licitar, superfaturar e agradar o eleitor de inteligência curta, com algo de longo prazo, mas tão necessário!

Um exemplo fora da Saúde?

Muito simples, na Educação! Um exemplo bem simples.

Comprar calçados e mochilas para os escolares.  E continuar mantendo salários ridículos de professores, sem carreira, sem chances de melhorar sua qualificação. Escolas como verdadeiras taperas, ausência de recursos dentro da sala de aula e assim por diante.

Seria muito interessante, na minha visão (um desafio até!) que se fizesse um levantamento nacional para saber em que porcentagem de salas de aula do ensino fundamental e médio do País,  existe pelo menos um recurso a mais do que a lousa e o giz, hoje, em 2013. Depois de 13 anos do século XXI.
Vale até um retroprojetor, vá lá...

Melhor não fazer a pesquisa.

Calçados e mochilas, uniformes, tudo que é produto passa por concorrências e licitações.... Aquelas que todos conhecemos muito bem.

Não vou abusar da inteligência de quem me lê.

Numa mesma dimensão e filosofia isso é o mesmo que investir em saneamento básico.

Esgoto é obra enterrada que ninguém vê!  Não dá voto. Não agrada aquele eleitor que tem dois neurônios e um "mata-burros" entre os dois!

E estamos conversados!