Ausência e atividades

Os leitores com certeza perceberam uma "pausa" aqui no blog.
Não foi sem propósito.
Com muito trabalho e as últimas revisões já está publicado nosso segundo livro sobre "Lesões Genitais Masculinas", em inglês "Male Genital Lesions - The urologic perspective" com quase 500 páginas e ao redor de 700 fotos coloridas sobre praticamente tudo o que pode afetar os genitais masculinos.
O livro, que é o segundo depois do inicial sobre HPV no homem, também foi publicado pela Editora Springer da Alemanha , Heidelberg-Berlin. Estava previsto para setembro, mas estará disponível antes.
Se o leitor tiver um tempinho dê uma olhada no link abaixo
http://www.springer.com/medicine/urology/book/978-3-642-29016-9

Outras atividades foram algumas aulas sobre Cistite Recorrente na Mulher e os novos tratamentos existentes. As aulas foram em algumas cidades e centros universitários do interior paulista, envolvendo ginecologistas e urologistas.

A cistite de repetição, um tipo muito comum de infecção urinária, atinge mais as  mulheres, notadamente entre os 20 e 55 anos, e pode ser prevenida com um programa que inclui diversas medidas e investigações.
De longe a infecção urinária é o tipo mais comum de infecção na raça humana e em termos de saúde pública responde por 6% de todas as consultas médicas em geral na população. O uso indiscriminado de antibióticos e uso incorreto colocaram o Brasil numa situação sui generis em relação ao resto do mundo, com níveis alarmantes de resistência bacteriana a agentes muito potentes como o ciprofloxacino. No resto do mundo a sensibilidade a esse medicamento ultrapassa os 95%. No Brasil os últimos dados do Hospital das Clínicas mostram uma sensibilidade abaixo de 70%.  Esse foi um dos fatores que motivaram a intervenção da ANVISA no sentido de controlar a venda de antibióticos mediante receita médica retida, validade de 10 dias e quantidade limitada.

A respeito da Cistite Recorrente ou de repetição, a TV Saúde Brasil fez um clipe conosco, durante o último congresso paulista de Ginecologia da SOGESP, confira abaixo:

http://www.youtube.com/watch?v=4PdT5jXknFI

Até a próxima!

Superbactérias - temas recorrentes que assustam a população.

Originalmente postado em 27 de Outubro de 2010

Como tornar um fato uma manchete?Como realçar um assunto, “dourar a pílula” ou mesmo tornar uma figura inexpressiva uma “personalidade” ou até um candidato “vendável” à opinião pública?

As técnicas são todas conhecidas do leitor inteligente. Marketing, “tratamento da notícia”, um exagero aqui, uma fonte que gostaria de aparecer um pouco mais (ou desfrutar de seus “15 minutos” de glória…) Por aí vão os truques de “esquentar” um assunto.

Vira e mexe aparecem as superbactérias na mídia.

Não existe uma superbactéria única, com foto, RG, endereço e CPF.

A microbiologia é um mundo em constante transformação. A resistência bacteriana aos agentes antibióticos é coisa que nasceu quando já se inventou a penicilina.

Decorre do abuso do uso desses agentes. Decorre dos mecanismos biológicos de sobrevivência das próprias bactérias, mais precisamente de suas capacidades bioquímicas e recursos biológicos.

Os antibióticos são separados por classes. Essas classes são definidas pela origem, como por exemplo as penicilinas, as cefalosporinas, os aminoglicosídeos. São agentes de uma mesma família que têm em comum uma origem quimica semelhante fundamental, um processo de obtenção, etc.

Os agentes vão sendo desdobrados em compostos mais avançados, com melhoras na sua composição química e isso é voltado à capacidade de cada um em atacar determinado ponto do ciclo biológico da bactéria. Assim temos antibióticos que impedem que a bactéria faça a sua cápsula ( seria como um agente que impedisse um ser humano ou um animal de formar a sua pele e, portanto, morrer em função da falta da proteção conferida pela mesma). Outros agentes interferem na síntese de determinadas proteínas que são fundamentais ao desenvolvimento da propria bactéria e a multiplicação desses micróbios fica comprometida e bloqueada e assim por diante.

Muitos desses mecanimos envolvem o bloqueio da síntese de determinadas enzimas, proteínas, etc.

Uma dita “superbactéria” é uma cepa de determinadas bactérias, as vezes vários gêneros delas, que incorporam um desenvolvimento, uma capacidade de inativar uma ação, bloquear uma etapa do antibiótico e assim por diante.

O episódio mais recente refere-se a bactérias que tem a capacidade de sintetizar uma enzima chamada KPC.

Essa enzima é responsável pelo mecanismo de resistência de um grupo de bactérias a uma determinada classe de antimicrobianos muito fortes e eficazes, de uso hospitalar, os Carbapenens (Ertapenem, Imipenem e Meropenem:).

A primeira bactéria que desenvolveu essa enzima foi a Klebsiella pneumoniae, que deu origem a sigla KPC.

Apesar de sua presença ser mais comum nessa espécie que originou o nome, a carbamapenase pode ser identificado em outras entero-bactérias (bactérias eminetemente da flora intestinal).

O primeiro relato da KPC foi registrado nos Estados Unidos no ano de 2001. No Brasil o primeiro relato foi feito em 2003, sendo a primeira vez que se registrou isso na América Latina.

O aparecimento dessas bactérias especiais só pode mesmo ocorrer em ambiente hospitalar pois é nesse ambiente que se tratam as graves infecções, em pacientes graves, com múltiplas doenças, imunossuprimidos e debilitados. É no ambiente hospitalar onde existe o confronto de bactérias agindo e se replicando e sendo combatidas com antibióticos suficientemente fortes e eficazes para a tentativa de vencer a parada. Ingenuidade seria pensar que elas apareceriam em outros locais ou na comunidade onde não se usam esses agentes, na sua grande maioria objeto de administração por via endovenosa, com bomba de infusão, etc. e preço extremamente elevado.

O fato torna-se inevitável e constitui uma realidade mundial, independente de todas as precauções das melhores instituições hospitalares do mundo todo. É uma questão de seleção natural dos seres vivos (o que naturalmente inclui as bactérias).

Torna-se, pois, um raciocínio ignorante tomar o aparecimento dessas “superbactérias” como um fato derivado de desleixo ou “exageros da Medicina”. Não há definição maior do que uma “batalha de vida ou morte” o que se tenta fazer por milhares e milhares de pacientes nos hospitais do mundo todo, todos os dias, trezentos e sessenta e cinco dias no ano. Sobretudo e com afinco naqueles que têm reais chances de uma recuperação total.

A prevenção ou procedimentos para diminuir ou conter esses eventos microbiológicos são simples e estão baseados em protocolos complexos de cuidados e procedimentos na manipulação desses pacientes, mas também se estendem a atitudes bastante simples como o fato de lavar as mãos e outros cuidados.

O ato de lavar as mãos deve se estender aos acompanhantes e visitantes de pacientes internados.

E uma coisa bastante importante a ser lembrada que todos podemos fazer é ter critério no uso de antibióticos mais comuns e de uso por via oral, no ambiente comunitário.

Isso não vai alterar muito as “superbactérias” que vão continuar existindo no front hospitalar, mas devem começar a fazer parte de uma cultura já existente no Exterior onde Farmácia não é supermercado e remédio não é um ítem para “self service”.

Antibióticos - controle da venda e uso.

Originalmente postado em 26 de Junho de 2009

O Brasil é um país de muitas dualidades. Existe uma massa enorme na população que vive à margem do binômio informação/conhecimento, relacionado ao que acontece no país e ao dia-a-dia. São pessoas que constituem a maioria, com um perfil sócio-econômico baixo, e servem como massa de manobra de uma parte da minoria oposta: governantes e políticos, guardadas as exceções. Essa camada da população; ou não têm acesso à informação crítica; ou, se tem, não lhe dá bola.

Suas perspectivas e objetivos são o hoje e o agora, a subsistência ou viver o seu dia-a-dia. Opinião e mobilização são processos nebulosos na sua materialização e execução.

De outro lado existe uma minoria informada dividida em muitas “tribos” ou subdivisões sociais. Os que de tudo reclamam e criticam, os engajados, os técnicos, os que se locupletam e assim por diante.

Porque um preâmbulo tão chato? Porque algumas medidas que se impõem e/ou são tomadas pela parte técnica do poder público, uma parte que ainda pensa na coletividade e no bem público muitas vezes precisa enfrentar um jogo de manipulações, de pressões dos mais variados tipos, muitas vezes em nome de interesses escusos e mesmo esquemas empresariais, cujo único objetivo é o lucro pelo lucro, sem compromisso social. Compromisso social que, muitas e muitas vezes, é mesmo invocado para confundir e manter um estado de coisas altamente prejudicial à população.

É o que vem ocorrendo com a divulgação de intenção da ANVISA ( Agência Nacional de Vigilância Sanitária) no sentido de tornar mais rigoroso o controle sobre a venda de antibióticos nas farmácias, a exemplo do que passou a ser feito com os anti-inflamatórios.

Há poucos dias ouvi um Sr. pelo rádio, se posicionando contra a medida, representante que é dos donos de farmácia. Os argumentos eram risíveis e de uma ignorância impar. Alegava que “a pessoa que já tinha tido determinada doença e sabia que era a mesma” ( sic – palavras literais) podia muito bem comprar o mesmo antibiótico, que já funcionou uma vez e tomá-lo novamente sem problema e sem precisar ir ao médico, ou, noutra situação, consultar-se com o seu farmacêutico que “receitaria” o medicamento.

Oras…

Esquece-se o Sr. das Farmácias que essa prática é perniciosa e perigosa. Junto com esse comportamento existe a receitação da vizinha, do tio, do colega de trabalho, etc. Todos por analogia perigosa vão impulsionando as vendas de balcão dos antibióticos.
Ora, vender aspirinas, anti-sépticos bucais e outros medicamentos de uso livre, com baixo potencial de dano à saúde é uma coisa, mas estender isso para antibióticos, anti-inflamatórios é coisa muito distinta.
Esquece-se, decerto, o Sr. das Farmácias que farmacêutico presente na farmácia é comum nas grandes cidades e nas grandes redes. No interior é muito comum o farmacêutico que “assina” a responsabilidade técnica por algumas farmácias, que se caracterizam única e exclusivamente por lojas de remédios. No mais a mais, Farmacêuticos conscientes são profissionais muito responsáveis e cônscios de sua área de atuação, conhecendo todos os meandros das drogas, formulações, manipulação de sais, legislação, cuidados de armazemagem, etc.

Nas “Lojas de Remédios” , um simples ponto comercial , que também existem aos montes nos grandes centros, estão os balconistas que vão assimilando as “receitas de bolo”: para dor de garganta –eritromicina; para inchaço – lasix, para dordolho- colírio de gentamicina, para infecção da bexiga – uropol.
Fica fácil entender que esses balconistas são uma seara fértil à manipulação dos vendedores de remédios das indústrias farmacêuticas de ética no mínimo duvidosa. É a chamada “empurroterapia”. O cidadão chega na loja de remédios e fala “estou com a digestão difícil, empachado” e toma lá um monte de coisa, sobre cuja venda o balconista vai ter um “bonuszinho” para engordar o salário no final do mês.

Triste, mas pura realidade.

Realidade atroz quando consideramos a venda de antibióticos.

As bactérias comunitárias ( e também as hospitalares), face ao uso indiscriminado de antibióticos vêm cada vez mais mostrando-se resistentes a vários medicamentos dos quais se esperava um prazo muito maior para isso acontecer.

São armas importantes que estão sendo “queimadas” porque vão ficando ineficazes em proporções cada vez maiores quando consideramos as infecções urinárias, respiratórias, de pele, intestinais, etc.

Vejamos, por exemplo, a ciprofloxacina nas infecções urinárias. Quando lançado, esse medicamento caro, uma fluorquinolona de terceira geração, era de eficácia próxima dos 100% em praticamente todos os principais germes comunitários e hospitalares. Hoje, poucos anos depois, vemos a sua eficácia cair para algo em torno de 80 a 70%, o que, sem dúvida, é uma tragédia.

Por isso, a medida é bem vinda para o bem da própria população, sem contar com outros efeitos adversos relacionados com o uso dessa classe de medicamentos, que não são inócuos.

É uma medida de saúde pública.

Por outro lado, fique bem claro, não se trata de angariar pacientes para os médicos, mas simplesmente levar a sério uma condição de saúde que precisa do cuidado médico e precisa de uma prescrição conscienciosa, baseada num diagnóstico correto e num acompanhamento da infecção que motiva o seu uso.

No final da mesma entrevista ao jornalista Heródoto Barbero, o “SR das Farmácias “ invocou também o fato da dificuldade da população de baixa renda ir ao médico. Isso não é bem verdade em parte e em parte não justifica a liberalidade irresponsável para sua solução (escondendo interesses puramente comerciais - para os quais a mesma população de baixa renda não tem dinheiro para entrar nesse jogo, diga-se de passagem). É o famoso argumento do “nivelar por baixo” uma prática muito comum no Brasil.

Os programas de saúde comunitária e da família, os postos de atendimento mais simples, estão cada vez mais difundidos em todas as cidades brasileiras: são postos de saúde, pronto-atendimentos, unidades de atendimento ambulatorial, hospitais primários e secundários, etc. , quase todos, inclusive, com dispensação gratuita de medicamentos.

O que não se pode conseguir é mudar do dia para a noite a mania dessa grande massa de brasileiros de procurar sempre o hospital antes dessas unidades básicas de saúde, que o brasileiro vê como um local ineficiente e desprezível, uma visão totalmente distorcida, anacrônica e falsa.

Esse blogueiro trabalha há 22 anos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC). Só muito recentemente uma medida administrativa corajosa e bombardeada no começo, mas mantida, reservou o Pronto-Socorro desse hospital para emergências referenciadas, ou seja, emergências graves, de nível terciário, que já foram vistas por uma unidade básica , hospitais secundários ou mesmo pelos paramédicos do SAMU, Bombeiros, em acidentes nas ruas e avenidas da cidade.

Antes disso, várias vezes o Pronto Socorro do HC quase entrou em colapso por ter que atender politraumatizados gravíssimos e complexos , lado a lado com unhas encravadas há um mês, corrimentos vaginais com uma semana de duração e bebedeiras de desocupados. Isso, sem contar, saberão bem os economistas e administradores que me lêem, a quanto gira o “taxímetro” da conta de uma unha encravada, quando ela passa pela porta de uma estrutura sofisticada e complexa para o porte de atendimento hospitalar do maior hospital público da América Latina . É recurso desperdiçado pelo ralo. O mesmo vale para o atendimento ambulatorial, registrando-se que para a população do entorno o hospital atende todos os diferentes problemas em sua complexidade (primário ao terciário) em bases organizadas e no volume restrito dos bairros vizinhos.

Para as pessoas que entendem de gestão fica claro que o problema de saúde pública no Brasil, pode precisar de muito mais investimentos do que tem, mas precisa de muita gestão também. E essa gestão é complexa porque tem que enfrentar aspectos culturais enraizados na população e nos próprios políticos, que muitas vezes, demagogicamente, as perpetuam. Para exemplo do descompromisso e falta de consistência da ação pública, em muitas cidades pequenas verifica-se que o “sistema de saúde municipal” se resume a uma grande frota de ambulâncias e até ônibus, renovados constantemente, para transportar os pacientes para a capital e cidades maiores, não apenas dos casos graves, que muitas vezes são minoria, mas de casos de diabetes, pressão alta, doenças crônicas, etc.

Isso nos leva à terceira necessidade, que se imbrica com todas as demais e é a mais grave, qual seja a da moralidade da gestão pública, do cuidado com a “res publica” , a coisa pública. Tão escorchada e aviltada nos mais altos postos do Poder (ou pudê = pudê fazer tudo o quiser) com mordomos a R$ 12.000, e todos os mais execráveis expedientes a espoliar a Viúva, com um cinismo a toda prova, totalmente descarado.

Mas, para concluir esse tópico, a hierarquização do sistema de saúde não é uma invenção. Está testada e aprovada como meio de atender bem e poupar recursos da forma mais humana possível - racionalizando o uso dos recursos.
Prova disso é o sistema de saúde britânico, dos mais conceituados e eficientes , que tem na hierarquia dos serviços e referenciamento dos níveis de complexidade o seu grande trunfo econômico e funcional.

Ainda no aspecto da omissão de longo prazo dos nossos políticos, o leitor, quando tiver um tempinho percorra as ruas e avenidas nos arredores do HC, num dia de semana, logo pela manhã e veja a quantidade de ambulâncias, vans, micro-ônibus e ônibus, observando suas placas de origem. Não se assuste se encontrar várias ambulâncias de cidades do sul de Minas e Rio de Janeiro, sem contar os pacientes de outros estados. Mas, o leitor poderá perguntar: Como hospital público, conveniado ao SUS ( e não do SUS), o hospital não é para todos os brasileiros ?

Sim e não. A maior parte dos hospitais públicos no estado de São Paulo, são estaduais e vivem com verbas orçamentárias estaduais, complementadas pelos repasses do SUS. O custo operacional é muitas vezes maior do que os valores repassados (hoje estimados num teto de 10 milhões de reais/ mês), uma fatiazinha do orçamento total do complexo ( que inclui vários institutos: o Central (HC que todo mundo localiza no prédio cinza), Instituto da Criança, Instituto do Coração, Prédio dos Ambulatórios, Instituto de Radiologia, Instituto de Ortopedia, Medicina Tropical, Instituto de Psiquiatria, Hospitais Auxiliares do Cotoxó e Suzano e o próprio ICESP ( Instituto do Câncer - também estadual) entre outros menores.
Assim, o atendimento de casos complexos de qualquer parte do Brasil e até do exterior nos lisonjeia e nos desafia ao melhor da nossa capacidade como corpo clínico, mas por outro lado causa-nos perplexidade o fato de brasileiros de outros estados precisarem se deslocar até aqui para tratar de coisas que poderiam ser tratadas em suas cidades, em suas regiões, houvesse um plano de investimentos na estrutura de saúde, contínuo e maior do que os personalismos a cada 4 anos e não apenas no transporte de doentes. Cidades e regiões onde os melhores médicos são conhecidos como Dr. Anhanguera, Dr. Raposo Tavares, Dr, Castelo Branco, Dr. Fernão Dias, Dr. Dutra e para os mais aquinhoados Dr. Tam , Dr. Gol e Dra. Varig. O que ao mesmo tempo desestimula a fixação e motivação dos médicos fora dos grandes centros, uma necessidade imperiosa para o País.

Aliás isso é sintomático. Nossos governantes dão bem a idéia de como cuidam da saúde em seu país e e em seus estados e cidades. O presidente Figueiredo foi fazer suas pontes de safena em Cleveland; já os presidentes dos Estados Unidos são tratados no Hospital Naval de Maryland. Alguns outros exemplos mais recentes mantém firmemente essa “política de padre” (”faça o que eu mando, mas não faça o que eu faço” - use os nossos hospitais, que eu uso os particulares de S. Paulo) . Nada contra, mas eticamente, talvez, essa livre escolha devesse ser às expensas próprias e não às do contribuinte !

Nesse contexto complexo, deixo, pois, registrado meu aplauso a medida de controle mais rigoroso para a venda de antibióticos nas Farmácias e “Lojas de Remédios”. Uma medida de algumas pessoas responsáveis, dentro do poder público, que, mesmo que contra muitos e quase todos, está seguindo princípios técnicos e científicos, senão, também a consciência do dever de olhar por todos nós, mesmo que o remédio aparentemente seja amargo!

Viaje o leitor para qualquer país decente, entre em uma farmácia e tente comprar o que aqui compramos como se fossem balas ou chocolate.

Porque será, não?