HPV - últimas novidades em outubro de 2014

Em evento muito recente, reunindo especialistas de 57 países do mundo, em Barcelona na Espanha, várias experiências globais foram compartilhadas. Dessa vez o Brasil não fez feio. 

Embora tímida, sua campanha de vacinação das meninas em idade pré-puberal foi admirada por toda a plateia, em termos do seu índice de cobertura (aproximadamente 90% dessa faixa da população recebeu a vacina pelo sistema público). Só a Austrália, que fez isso em 2007/2008 tem índices semelhantes, juntamente com os países nórdicos, onde cada habitante, foco da iniciativa de saúde pública recebeu carta com nome e sobrenome. Anos luz à frente do resto do mundo. 

O HPV é um vírus que pode causar o câncer de colo uterino, câncer anal e câncer de laringe/cabeça e pescoço, vulva e pênis.

Mas ainda falta estender o benefício aos meninos, que também padecem e transmitem o vírus.

SAIBA MAIS

Curso de Reciclagem em Ginecologia apresenta novidades relativas ao HPV no casal.

Realizado em 24 de setembro de 2011 em São Paulo, o curso de Reciclagem em Ginecologia (clique aqui para rever a notícia) apresentou novos parâmetros para a avaliação e acompanhamento para o HPV no casal.Confira os quatro pontos mais interessantes do encontro.

1. Mudanças no exame de Papanicolaou* (ou citologia oncótica do colo do útero)-Dr. Gustavo Focchi da Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina discorreu sobre a citologia em base líquida que propicia, além da citopatologia convencional (que era vista nos esfregaços em lâmina de vidro), a realização de muitos outros exames no mesmo material desde a biologia molecular (rastreamento do HPV) até a aplicação da imunocitoquímica, com pesquisa de marcadores mais confiáveis e até com certo valor prognóstico na análise da citologia, facilitando quando ou não indicar a biópsia e/ou prosseguir com a investigação. Esse novo método também permite a identificação com segurança de micro-organismos como a Neisséria (agente da gonorréia), Herpes, Clamídia e trombofilias.

2. HPV na gravidez - O assunto foi discutido nos seus aspectos práticos. Na gestação o tratamento do HPV sofre sérias restrições de medicamentos e mesmo procedimentos cirúrgicos no colo uterino gravídico. Felizmente durante a gravidez não existe aumento ou recrudescimento do HPV. É, de certa maneira, um enigma. Além disso, a evolução do HPV após a gravidez costuma ser favorável com a melhora do quadro e, ainda como uma surpresa;alguns estudos apontam que alterações atípicas evoluem melhor quando a via de parto é vaginal. Não se sabe ao certo o porquê, mas provavelmente as grandes modificações de dilatação do colo uterino durante o parto possam ativar os mecanismos de defesa locais.

3. HPV e proctologia - Uso do imiquimode na área proctológica está em alta e com bons resultados. Dr. Sidney Nadal, do serviço de Proctologia da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo e do Hospital de Infectologia “Emílio Ribas” apresentou sua experiência com o uso de imiquimode, um imunomodulador, em lesões HPV-induzidas na região perianal em população HIV positiva. O trabalho inclusive, ganhou um prêmio de melhor trabalho durante o último Congresso Brasileiro de Colo-Proctologia , realizado em Fortaleza, agora no começo de setembro de 2011.

4. HPV e câncer de orofaringe/ cabeça e pescoço - O Dr. Henrique Olival Costa, também da Santa Casa de São Paulo e vice-presidente do Instituto do HPV, mostrou dados ainda inconclusivos a respeito do efeito do HPV nos cânceres de laringe e orofaringe. A presença do HPV na população em geral é estimada em aproximadamente 4,5% (com diferença mínima entre um sexo e outro). Mais estudos são necessários para a avaliação real do problema. Sabe-se, contudo, que os cânceresdessa região em que o HPV tem participação exibem um perfil diferente: incidem mais em jovens, mais em mulheres, mais em não fumantes e tem uma evolução melhor do que os demais. Outra surpresa.

Já o balanço sobre as vacinas no mundo todo fica para uma outra ocasião.

*Papanicolaou (com “ou“ no final em homenagem ao médico grego Geogios Papanicolaou, considerado o pai da Citopatologia).

HPV no casal - Reciclagem em Ginecologia

No sábado, dia 24 de setembro de 2011, foi realizado o segundo módulo da série de eventos em Reciclagem em Ginecologia Baseada em Evidências da Clínica Ginecológica da Universidade de São Paulo, sob a coordenação da Dra. Maricy Tacla e Dr. Homero Guidi.

O evento ocorreu entre 8 e 14 horas, no Centro de Convenções Rebouças em São Paulo.

Foram duas sessões: a primeira tratando sobre o HPV na Mulher, sua imunologia, aspectos diagnósticos ligados aos avanços da citologia, clposcopia e rtreamento mlecular, além das lesões prcursoras do câncer do colo uterino.

Na segunda sessão foi abordada a Extensão do HPV, com os seus aspectos na gravidez, nos seus aspectos urológicos, proctológicos e otorrinolaringológicos (incluindo as patologias da cabeça e pescoço). 

O evento foi fechado com uma revisão sobre o estado atual da Prevenção Primária do HPV ,centrado nas vacinas atuais, com dados muito reais das situações no continente americano, australiano e europeu

Para um público seleto de especialistas, um rol de experts fez apresentações precisas e concisas sobre os temas que têm uma importância ímpar num país sul-americano, como o Brasil, em que o câncer de colo uterino ainda é uma vergonha nacional, em que passados dez anos, a despeito das intervenções e medidas governamentais, os índices permanecem iguais.
Nesse aspecto, as estatísticas reais, pouco conhecidas e reveladas, mantém-se iguais, apesar das indicações e interpretações oficiais, do que se faz em termos de prevenção primária (rastreamento do câncer cervical).

Mantemos uma triste estatisca (end point) igual às de países pobres e em desenvolvimento, diferentes de países em igual condição, em que verdadeiramente houve comprometimento com resultados na sua prevenção e erradicação e não apenas com medidas nesse sentido que se mostram inócuas pela sua falta de organização e efetividade.

Mensuramos um aumento dos exames de Papanicolaou no País, sem sabermos se esse aumento não foi apenas de pessoas que se conscientizaram da importância de fazê-lo e o fazem até demais. De outro lado deixamos de intervir efetivamente para evitar que mulheres que nunca  fizeram a prevenção sejam alcançadas e incluídas nesses programas.

Ou, pior, das que o fazem e diante de um exame alterado, necessitando de medidas diagnósticas e terapêuticas mais especializadas, se perdem nas filas e nos intermináveis prazos da assistência médica. Não há resolutividade. Diagnostica-se  precocemente e trata-se tardiamente.

Incluidos aí vâo os resultados alterados que nunca foram conhecidos e notificados para cidadãs relapsas ao não verificarem os seus resultados (não voltando para verificar o seu exame), mas também vítimas da falta de "assistencialismo"  (que aqui sim, seria muito necessário!). Falta organização do sistema oficial de saúde pública ao assistir as cidadãs nesses aspectos da sua saúde.

É uma atitude omissa silenciosa no âmbito pessoal e político, incoerente  e bastante diferente do que vemos com a "presteza"  em outras "necessidades cidadãs", muitas vezes não tão "basicas" mas  objeto de ações governamentais bastante efetivas  para gerar dividendos políticos mais imediatos, como os verificados nas diversas "bolsas", que não as de uma "bolsa saúde" de mais longo prazo.

Uma questão de administração global organizada e responsável e não apenas populista de oferecer um recurso a fundo perdido e sem administração responsável e efetiva.

Inexcusável numa sociedade em que todos as cidadãs e cidadãos tem um CPF, conta bancária (em sua grande maioria), inscrição no INSS e milhares de outros órgãos e cadastros de funcionamento "suiço" e não tem um "prontuário" ou algo parecido da sua saúde pessoal, mesmo em seus requisitos mínimos.

Experimente qualquer cidadão, mais humilde que seja, atrasar ou se esquecer de pagar uma conta ou um imposto e na semana seguinte já estará sendo notificado e achado em qualquer canto do país...

No próximo post vamos tratar de detalhes desse evento que lhe possam interessar, mesmo que apenas  a título de informação e cultura geral a respeito desse assunto.

I Encontro Paulista de Especialistas em HPV

Originalmente postado em 11 de Abril de 2011

No dia 9 de abril de 2011 um grupo de alguns especialistas em HPV de todo o Brasil se reuniu no Grand Hyatt, em São Paulo, para um reunião de atualização nas mais diferentes áreas envolvendo a infecção e doença causadas pelos Papilomavírus.

Estivemos participando como debatedor de um dos dois blocos de apresentações muito interessantes sobre os avanços dos conhecimentos imunológicos da infecção viral e métodos diagnósticos, além de novidades no tratamento.

A imunologia vem fazendo progressos no entendimento do comportamento desses vírus que é bastante peculiar em relação aos demais, sobretudo pelo seu comportamento em relação à sua infectividade e mesmo ao poder de transformação das células epiteliais em alguns tipos de câncer, notadamente do colo do útero, região perianal e trato respiratório (sobretudo o alto).

O DNA-vírus, embora pequeno, tem em suas 8 proteínas de expressão precoce um poder muito grande de driblar alguns mecanismos de defesa de nosso organismo , muitos relacionados com as células especializadas em defender o organismo (células de Langhans que se diferenciam em outras células mais especializadas e específicas contra os agentes agressores, linfócitos T killer, linfócitos reguladores, entre outros). Assim além das proteínas E6/E7 que podem determinar a agressividade do tipo de HPV incorporado às células, também a E5 desempenha um papel nesses fatores que confundem o nosso sistema imune e a própria resposta inflamatória que pode paradoxalmente trabalhar contra o nosso organismo.
São conhecimentos de ciência básica que precisam ser ampliados largamente para que possamos ter aplicações clínicas e práticas para uso nos consultórios e clínicas.

Outro assunto importante, pelo qual passa o HPV no Brasil é a detecção do câncer de colo do útero, sua principal complicação nas mulheres.

No Brasil, nas regiões sudeste e sul o câncer de colo uterino é o segundo câncer mais comum no sexo feminino. O primeiro é o câncer de mama. Mas a mortalidade é igual para ambos, em torno de 13%. Em algumas regiões do país, contudo, o câncer de colo do útero vem em primeiro lugar.

Nesse panorama entram alguns fatores de saúde pública importantes, sendo o principal deles o acesso e a procura por exames preventivos, hoje principalmente baseados na citologia oncótica ou como conhecido, o famoso Exame de Papanicolaou (o médico que o descreveu e aperfeiçou).

Acesso dizemos em relação à disponibilidade; procura dizemos em relação ao ato espontâneo de, em havendo onde fazer o teste, as mulheres procurarem esses locais para a sua realização regularmente.

Com muita propriedade o Prof. Dr. Luiz Carlos Zeferino, da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, chamou a atenção que não apenas a falta de cobertura do SUS nesse aspecto deve ser reconhecida, mas, principalmente, a falta de organização em termos de informação e registro de cada um dos brasileiros no sistema de saúde, o que, definitivamente, não existe.

Fez um paralelo muito interessante e inteligente na capacidade da estrutura social e governamental reconhecer e atuar através da Receita Federal ou mesmo do sistema econômico e bancário sobre todo cidadão que tem conta em banco ou apenas contas a pagar.

Ali o cidadão existe, tem vários números e tem um registro draconiano de suas atividades, invejável até a George Orwell.

Na Saúde isso não existe. Muitas vezes se exibem números fabulosos de tantos e tantos exames de Papanicolaou realizados no país, mas o que se vê na verdade é que, muitas vezes, quem já fez o exame, tem uma grande chance de estar fazendo muitos exames, até mais do que o recomendado, e outras mulheres por sua vez (que simplesmente “não existem no sistema de saúde”) nunca fizeram um exame na vida.

É a mágica da estatística : você come dois frangos e eu nenhum; pela estatística ambos comemos um frango cada um….

A solução disso passa por um sistema de informação organizado.

Um número único de seguro social como faz os Estados Unidos ou, como lembrou a Coordenadora do evento, Dra. Maricy Tacla, um número único do cidadão sueco, sem complicações, que é sempre a sua data de nascimento e um número de ordem de registro civil do seu nascimento naquele dia (exemplo alguém que tenha sido o primeiro cidadão registrado no dia 10 de abril de 2011 receberia para toda a sua vida o número 10042011000001, para registro no sistema de saúde, carteira de motorista, imposto de renda, previdência, carteira de identidade, passaporte, etc. ).

Mais que isso com base nesse registro o nosso sistema de saúde deveria saber quem fez o Papanicolaou, quem está sem fazer ou nunca fez e notificar. Isso serviria para outras coisas importantes como vacinação, outras prevenções, etc. Do contrário, pelo atacado e à granel o que se observa é uma saúde imperfeita, com gastos não racionais para os objetivos finais.

Foi lembrada a experiência positiva nesse aspecto dos agentes de saúde comunitários e do próprio Programa de Saúde da Família em que a população se divide em pequenos grupos, comunidades ou áreas geográficas e o agente e as unidades podem identificar esses desvios relacionados com quem recebe alguma atenção e quem não recebe (e mesmo não se interessa em recebe-la, mas possa ser notificado sobre tal…).

Nas próximas postagens vamos abordar outros temas que forma objeto do referido evento, como quem transmite com mais facilidade o HPV (homem ou mulher), vacinas, meios diagnósticos novos, tratamentos novos e outros fatos interessantes.

Vacina do HPV - está chegando a hora dos meninos e rapazes.

Originalmente postado em 10 de Dezembro de 2008
No mês passado em Nice, Riviera Francesa, foi realizado o EUROGIN um tradicional congresso sobre o câncer de colo do útero e também sobre o HPV ( vírus do papiloma humano).

Nesse congresso foram apresentados os primeiros dados de grandes grupos de homens vacinados contra o HPV. Os resultados são extremamente promissores e mostram uma alta eficácia da vacina contra o HPV no sexo masculino, considerado o vetor e reservatório do HPV.

O homem tem uma incidência muito mais baixa de complicações do HPV no sentido de lesões cancerosas do pênis. Há uma proteção e um comportamento biológico e dinâmico do epitélio peniano que, em conjunto, tornam pequenas as chances de processos mais sérios a partir da evolução do HPV.
Mas os homens sofrem muito com as lesões verrucosas, as verrugas genitais ( genital warts ) ou o condiloma, a forma exofítica, semelhante a verrugas, a couve-flor, que acometem os genitais e também a região perianal.

A região perianal vem também recebendo grande atenção em relação ao HPV, não somente na população de homens que têm sexo com homens, mas na população heterossexual em que as mãos do próprio indivíduo podem funcionar como veículo de auto-inoculação, o que já era verificado em mulheres que não tinham pratica de sexo anal.

Esses resultados no sexo masculino fazem prever uma recomendação muito breve da vacina também para os meninos e rapazes, a exemplo do que já ocorreu em vários países da Europa, Oceania e América Latina.

No Brasil ainda não estão disponíveis dados da cobertura vacinal, ainda não incorporada a rede pública, mesmo em bolsões de grande incidência do HPV e também do câncer de colo uterino.

Nesse aspecto a medicina privada saiu na frente. Grandes empresas tem oferecido a possibilidade de suas funcionárias e filhas de funcionários terem acesso à vacina. Uma das grandes corporações que já o fizeram foi o Grupo ITAU, para todos os seus funcionários. Na ponta do lápis esse investimento além do aspecto preventivo, que é salutar e elegante, traz uma vantagem econômica muito grande : a médio prazo as despesas com o diagnóstico e tratamento das infecções pelo HPV e suas consequências, as lesões pré-cancerosas e mesmo invasivas, devem cair drasticamente. É o tipo de investimento inteligente tanto em apreço humano, quanto em economia de saúde.

HPV - Vacina que salva vidas.

Numa tarde quente de março de 1984, numa pequena sala do CECAN (Centro de Controle do Câncer ) da Unicamp, embrião do que depois viria a ser o Hospital da Mulher, agregado ao Complexo do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, recebi um convite para participar de um estudo prospectivo.
Em medicina temos os estudos retrospectivos, em que analisamos os dados de pacientes que já foram tratados, operados, etc. , através de seus prontuários, e também desenhamos estudos prospectivos, voltados ao atendimento, estudo e acompanhamento de um grupo pacientes com esta ou aquela doença, durante um certo tempo.

Naquele dia minha colega ginecologista Nadir Oyakawa, que havia recentemente voltado da Europa, propunha-me que estudasse os parceiros masculinos das pacientes atendidas de toda a região de Campinas, cidades satélites e do sul de Minas, portadoras de câncer de colo do útero ou citologia oncótica alterada ( o famoso teste de Papanicolaou). O projeto se chamava CONDINEO, numa alusão à recém-estabelecida relação entre o Condiloma Acuminado ( HPV - vírus do papiloma humano) e a neoplasia, o câncer de colo do útero.
O convite era interessante porque, àquela altura, muito pouco se sabia a respeito do HPV no homem e os conhecimentos sobre o vírus na mulher estavam se firmando. A incidência, no mundo inteiro, explodia.

Aceito o convite, passamos a atender aqueles parceiros, diagnosticando e tratando, ao mesmo tempo em que atendíamos as complicações urológicas das pacientes que já apresentavam o câncer de colo em estágios mais avançados, a fase final da história. Tínhamos alí um contato de ponta a ponta com a causa e o efeito do famigerado HPV.
Hoje passados quase vinte e cinco anos é com grande alegria que vimos se materializar a sonhada vacina contra o inimigo de tantos anos.
Meu filho e minha filha, ambos adolescentes já foram imunizados.
Vez por outra, durante esses anos, eles viram as fotos da doença que o pai utilizava rotineiramente nas suas aulas aqui e acolá. As vezes um livro aberto, uma ajuda nas fotos para digitalizar, um empréstimo de câmera digital aqui e ali. Enfim, muitas vezes essas fotos, à parte o natural susto, tiveram que ser explicadas e cumpriram um papel educativo para os dois.

Agora que a vacina chegou, a torcida fica por conta da sua difusão e de seu acesso nas áreas mais afetadas por essa praga dos nossos dias. Dentro do Brasil temos vários outros Brasis, regiões com grande incidência do vírus, como Recife, a região norte, o nordeste…
Em recente encontro na cidade do México discutiu-se a barreira do custo dessas vacinas, principalmente em países em desenvolvimento, que concentram 80% dos casos de câncer de colo uterino do mundo. O impacto da doença no mundo desenvolvido é menor em termos de câncer, mas continua enorme no aspecto de doença sexualmente transmissível ( as verrugas genitais - o condiloma acuminado) que impõe um grande gasto em termos de saúde pública, não só para as moças mas também para os rapazes que padecem do HPV clínico e são o vetor de transmissão do vírus.

No Brasil, o cobertor curto, das verbas para saúde, leva a um debate estéril entre prevenção tradicional do câncer de colo, com programas de rastreamento do câncer já em suas fases iniciais microscópicas e a prevenção vacinal, incluido aí o aspecto da DST. De um lado o INCA e de outro o Programa de Imunização.
Razão de parte a parte, as duas coisas deveriam coexistir porque as populações alvo são distintas em termos de faixa etária e lembram a passagem bíblica da sabedoria de Salomão com o filho reclamado pelas duas supostas mães.
Aqui, se privilegiarmos apenas o rastreamento do câncer nas moças mais velhas, vamos continuar a ter as filhas dessas cumprindo a mesma sina mais tarde. Serão as rastreadas daqui há alguns anos. Se pendermos apenas para a vacinação das meninas, filhas das que deixarem de ser rastreadas, elas serão salvas do câncer que poderá levar suas mães.
Dilema da pobreza. Esperança da negociação.
Não há produto que resista ao mercado. Se a demanda for grande, com certeza barateiam-se os custos de produção na escala. Talvez os ecos do México despertem vontades políticas concretas nesse sentido, resultando numa ação conjunta dos países envolvidos com o drama.
Vontades políticas verdadeiras e honestas, no que se refere às verbas para a Saúde, que como se vê, vão muito além do que hospitais, postos de saúde e ambulâncias do hoje; envolvem toda uma geração de brasileiros e brasileiras, ou companheiras e companheiros do amanhã !
Quem sabe o cobertor possa então cobrir os pés e a cabeça e ninguém passe frio !

Originalmente postado em 19 de Maio de 2008.