Entrevista concedida ao editor Giuliano Agmont da Revista “HPV
News”, último número, a respeito de um estudo sobre doenças sexualmente
transmissíveis em seis capitais brasileiras, publicado em 2008, com a
cooperação da Alemanha, que gerou um livro com tiragem de 4.000 exemplares para
todo o país:
PREVALÊNCIAS
E FREQUENCIAS RELATIVAS DE DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM POPULAÇÕES
SELECIONADAS DE SEIS CAPITAIS BRASILEIRAS. Programa Nacional DST/AIDS / MS. 2008.
Sob os auspícios da agência GTZ
–Ministério de Cooperação Econômica e Desenvolvimento (BMZ) da Alemanha
1 Qual a importância
desse levantamento?
Homero Guidi (HG):
Num país em que os dados de saúde são muito precários, salvo
algumas exceções honrosas, qualquer levantamento com metodologia séria é bem
vinda. Na realidade a falta de dados na
Saúde Brasileira constitui um dos “anti-pilares” do nosso sistema: como
planejar e investir se não sabemos no quê, em quanto, de que maneira, onde,
etc. Para o leigo fica fácil explicar isso. Tomemos um exemplo de instituição
de saúde de excelência no país: o Incor,
Instituto do Coração de São Paulo. O problema de saúde do país não seria
resolvido se toda cidade média ou grande no Brasil contasse com um Incor,
exatamente igual ao original. O motivo é obvio: nem só de doenças cardíacas
carece a saúde do brasileiro. Há desde as verminoses, as hérnias, acidentes,
apendicites e doenças sexualmente
transmissíveis (DST) até o câncer.
Onde, como e quanto
investir?
Se considerarmos outros países ficamos muito atrás nesse
ponto. Tomemos por exemplo os países
escandinavos que tem o histórico de saúde de toda a população e, hoje, se dão
ao luxo de estudar um determinado assunto levantando dados de toda a população
nos últimos 50 anos. Sim não são cinco,
são 50 anos!. A primeira desculpa que vem a mente de todos é a questão do custo
dessa organização toda. Balela pura. O primeiro custo da organização é o
comprometimento de todos que querem ser organizados. Isso vai muito além do
recurso financeiro propriamente dito.
Temos um sistema econômico e financeiro
brasileiro eficientíssimo nos mesmos moldes – instituições governamentais e
privadas, todas unidas e engrenadas para funcionar perante o cidadão e o seu
CPF. Nenhum calote passa despercebido...
Nos países nórdicos o indivíduo recebe um “CPF” único para o resto de sua vida
representado pela sequencia numérica da sua data de nascimento e uma numeração
que identifica a ordem de registro do mesmo. Isso apenas para começar. Todas as
doenças são notificadas e registradas e sempre que necessário sabe-se
exatamente em que tipo de recurso de saúde há necessidade de cada centavo
disponível para o investimento. Onde há mais e menos necessidade?
leia o texto completo clicando abaixo
No Brasil, infelizmente, isso não existe,
mesmo no programa de controle do câncer de colo uterino os recursos, que não
são poucos, não são organizados: podem
ser realizados 2 milhões de exame de
Papanicolaou em um único ano, mas seguramente não serão 2 milhões de brasileiras
atendidas. Muitas farão muitos exames, três ou quatro num só ano, vários desnecessários, com certeza, enquanto
outras mulheres não fizeram nenhum
sequer. Não há controle disso.
Não temos
um mínimo de um “prontuário” de saúde ou registro de saúde unificado. Nem nas
vacinas. A cobertura das ações de
saúde em nosso meio são feitas na
expectativa do “efeito de rebanho”. Para
algumas áreas da saúde isso funciona, já para outras, funciona como um enorme
“pulverizador de recursos” ou um enorme
ralo, às vezes com um sistema de sucção acoplado, se ajuntarmos o fator
corrupção, superfaturamento , etc.!
Dessa maneira esse levantamento minucioso, apesar de estudar
uma amostra de quase 12 mil brasileiros apenas, em 6 capitais do país, tem um
grande mérito. É um oásis em meio a um grande deserto, sedento de informações.
Adicionando-se o fato de que o estudo não apenas fez o registro das doenças,
mas empregou técnicas padronizadas de laboratório para o diagnóstico preciso
dessas doenças, incluindo a biologia molecular, a tecnologia mais recente e de
ponta no seu aspecto diagnóstico, o que vai muito além do diagnóstico clínico
ou “sindrômico”, muito utilizado em DST.
Por fim o estudo tem ainda uma qualidade muito importante: apesar de 12 mil parecer uma amostra pequena,
ela está muito bem escolhida, inclusive nas suas divisões, estritamente dentro
de critérios de metodologia científica que validam a sua representatividade,
incluindo variáveis surpreendentes, e por isso de inestimável valor pelos
detalhes levantados, para quem lê o estudo do começo ao fim.
O lado negativo, não do estudo, mas das circunstâncias, é
que o estudo foi publicado em no final
de 2008 pelo Ministério da Saúde com apenas 4 mil exemplares, apesar do acesso
digital. Quantos médicos o conhecem hoje, em 2013?
2 – Quais os dados
mais relevantes encontrados no estudo?
HG:
São muitos e talvez a maneira mais prática de sumariar esses
dados seja expor pelos grupos de pacientes estudados.
Gestantes :
De todas as gestantes estudadas nas 6 cidades, 42% delas tem
pelo menos uma de todas as DST existentes. As DST virais estavam presentes em
37% delas e as bacterianas em 11%. A inferência disso é uma provável
participação importante na morbidade e mortalidade materno-infantil no país.
Esses dados confirmam dados anteriores
que nos colocam, pelos padrões da Organização Mundial de Saúde (OMS) com um país que paga um ônus muito grande em
termos de morbidade pelas DST considerando a tríade de indicadores
representados por: a) prevalência de mais que 10% de DST em adolescentes; b) 5% de prevalência de DST curáveis em
gestantes (o que o estudo mostra que muito mais...) e c)taxa de prevalência de
sífilis entre gestantes maior do 1% (no estudo a prevalência geral foi de 2,6%,
chegando a incríveis 11% nas gestantes com mais de 40 anos!).
Outro ponto de extrema importância foi a onipresença do HPV
nas gestantes
Homens
trabalhadores em indústrias:
Em toda a amostra dessa faixa de pessoas estudadas, foi
encontrada uma prevalência de 5,2% de DST bacteriana, um índice também acima
dos parâmetros da OMS (acima de 5% de DST curáveis) e, pior, todos esses pacientes
eram assintomáticos para DST. Igual conclusão do peso da morbidade geral disso
em termos de saúde pública do país.
Nesse grupo
observa-se uma insuficiência do estudo, pela impossibilidade de estudo das doenças virais, HIV e HPV.
As demais tem sua prevalência listada abaixo:
Clamídia 3,4%
Sífilis 1,9%
Gonorréia 0,9%
Hepatite B 0,9%
Homens e mulheres
que procuraram atendimento em clínicas de DST
Nesse grupo, mais complexo e com grande riqueza de
resultados e particularidades o que chama a atenção é a prevalência, em todo o
grupo de 41,9% de DST virais e 14,4% de DST bacterianas.
O HPV está na
dianteira com mais de 40% de prevalência de verrugas genitais em todo o grupo.
Predominam os tipos de alto risco nas mulheres e os de médio/baixo risco nos
homens. A maior prevalência verificada em faixas
etárias mais jovens mostrando a infecção em idade precoce.
Jovens também tiveram maiores taxas de clamídia e
gonorreia, comparativamente as faixa etárias mais velhas que, por sua vez,
tiveram taxas maiores de sífilis, HIV e hepatite B, comparativamente aos mais
jovens.
O HIV é mais prevalente nos
homens e nas capitais mais ao sul do país.
Prevalência das doenças em homens e mulheres atendidos em
clínicas e particularidades mais interessantes de cada uma em relação à idade:
HPV (considerando apenas presença de verrugas
genitais no exame físico) 41,4%
(homens predomínio de HPV de médio e baixo risco; mulheres
predomínio de HPV de alto risco – observações constantes em todos os sub grupos
do estudo).
Clamídia 8,9%
(homens com picos de prevalência acima de 20% em
adolescentes até os 15, 10% entre 15-19
anos e 15% entre 20-34 anos e novamente acima de 20% entre os
45-49 anos .
(mulheres com baixa prevalência antes dos 15 anos, pico de
10% entre os 15-24 anos, em torno de 5% entre os 25-44 anos, voltando a ficar
acima de 5% dos 50 anos em diante).
Gonorréia 7,4
%
(prevalência igual em
adolescentes até os 15 anos, entre e 15 e 20% nos homens de 15 a 34 anos, acima de 30% em homens com
55 anos ou mais; mulheres maduras tem
dois picos, acima de 5% na faixa de
35-39 anos e acima de 15% na faixa dos 40 aos 44 anos (homens nessa última
faixa tem prevalência de 2%).
Sífilis 3,3%
(índices maiores que 5% em pessoas com idade a partir de 35
anos, curva ascendente, variável entre os sexos).
HIV 0,9%
a- (homens entre 15-19 anos tem prevalência de 2% com queda nas
taxas até os 29 anos; pico acima de 4% entre os 30-39 anos com ascenção até 7%
entre os 40-44 anos; índices desprezíveis a partir dos 45 anos em diante)
b -(mulheres até os 19 anos tem taxas desprezíveis; entre os
25-49 anos taxas flutuam quase próximas a 2%, regularmente e voltam a ficar
desprezíveis a partir dos 50 anos).
Hepatite B 0,9%
a- (prevalência insignificante nos adolescentes antes dos 15
anos em ambos os sexos; quase 2% em ambos os sexos entre os 15-19 anos; 2% em homens entre20-29 anos, mulheres com taxas
praticamente pela metade nessa faixa; dobra (2%) nas mulheres entre os 40-44 anos.
b- (os homens nessa faixa
vão a 4% e depois dobram de novo, até 8%, entre os 45-49 anos)
3- O que os médicos
concluem com os dados desse estudo? O
que precisam saber a respeito dessas doenças? O que mudar na prática?
HG:
Em primeiro lugar os médicos precisam saber tudo a respeito de DST. Nem que seja
para orientar, mesmo se considerarmos médicos de especialidades em que não elas
não tenham um grande impacto ou importância aparente. Dizemos isso partindo do
princípio de que esse tipo de doença acarreta toda uma carga psicológica enorme
em seus portadores, homens, mulheres,
adolescentes e pessoas maduras.
Há medo, vergonha, segredo, implicações sociais, sensação de
“impureza”, de falta de higiene, disfunções sexuais, relacionamentos desfeitos,
depressão e outros transtornos psíquicos, entre várias outras coisas.
Essa carga gera uma dificuldade muito grande para o paciente
em compartilhar o seu problema, desde todas as instâncias sociais do seu meio
(família, amigos, ambiente de trabalho, parentes e círculos sociais) ao
contrário de quase todas as outras doenças em que esse compartilhamento é
produtivo em todos os sentidos,
psíquico, apoio e suporte, outras opiniões médicas, outras instituições.
Com as DST não, nem mesmo na assistência
médica.
Daí o desastre da visita anônima a uma farmácia, bem longe de sua casa
e a “consulta”, ainda assim constrangida, realizada junto ao balconista.
Se por proximidade, facilidade, afinidade ou pura
oportunidade, um portador de uma DST aborda um cirurgião cardíaco ou um
cirurgião de transplante, totalmente imerso
nas suas intrincadas hiper-especialidades, ainda assim existe um
compromisso ético do médico, não de
eventualmente indicar o exame correto ou o tratamento mais efetivo de imediato,
mas pelo menos orientar efetivamente sobre a doença e sobre onde ou qual
profissional procurar. É uma chance de ouro que não pode ser perdida nessa
seara da Medicina.
É o primeiro “acolhimento” que o paciente deve ter num
sistema de saúde humanizado e ao mesmo tempo altamente profissionalizado. Um conceito
hoje de fundamental importância, o acolhimento,
que se desdobra em todo o processo de recebimento de qualquer paciente,
com qualquer doença, pela equipe de
saúde. É o acolhimento no interesse, na individualização, nas ações técnicas
precisas indissociáveis da ação psicológica conjunta necessária. No caso da
DST, por exemplo, com o objetivo não só de indicar e fazer o melhor exame e
tratamento, mas também na reversão do medo, da vergonha, do desconhecido e do
constrangimento do problema, reconhecendo aquele fato médico, que pode ser muito
simples para o médico, como algo mais abrangente, na real dimensão do que ele
implica pessoalmente para o paciente.
Em relação aos dados técnicos, mais específicos e de maior
interesse aos profissionais envolvidos diretamente com as DST o estudo mostrou
a onipresença do HPV em todas as sub-populações estudadas. E note-se que não
estamos falando de lesões planas, lesões subclínicas ou detecção da infecção,
mas sim de uma altíssima prevalência de lesões acuminadas, da verruga genital!
Pela sua frequência e prevalências proporcionais o HPV hoje, não pode em
hipótese alguma, ser ignorado ou menosprezado. Os médicos que ainda não o
fizeram, devem estudar o vírus e suas doenças, seu tratamento e prevenção. Não
pode ficar alheio.
Outro ponto importantíssimo são as DST na gravidez,
notadamente pelo seu aspecto assintomático, o que também se estende aos homens
em fase produtiva. Na gravidez no entanto existe um binômio de um terceiro ser,
frágil médica e moralmente, com situações sem auto-opção e riscos e
consequências médicas muito maiores do que os maternos e paternos...
E aqui é bom que se frise, novamente, o verificação do
comportamento do HPV nessas gestantes. Textualmente do estudo: “ A circulação
do HPV nas gestantes estudadas é alta, em especial seus tipos de alto risco,
sobretudo nas gestantes jovens e adolescentes, o que mostra a necessidade de
intensificação de ações de prevenção e controle do câncer do colo uterino”.
Adicionamos algo mais recente em relação ao concepto, à vítima inocente da
situação.
Embora a transmissão do HPV possa ocorrer por via trans-placentária,
há uma clara indicação de contaminação do bebê no canal de parto. As situações
clínicas mais
reconhecidas referem-se à contaminação da cavidade oral,
orofaringe e trato respiratório.
Dados muito recentes, bastante iniciais, acenam com a possibilidade, de que uma
gestante já infectada pelo HPV, sendo vacinada, formará anticorpos contra os
vírus, que não tratarão sua doença (o vírus já incorporado nas suas células),
mas que tais anticorpos podem ser
passivamente transmitidos ao concepto e possam diminuir o impacto ou
mesmo evitar as doenças HPV-induzidas nos neonatos e crianças. Como um grande alento, isso vem na sequência de
estudos que mostram que a vacina não trata doença instalada, mas diminui novas
doenças, novas infecções pelos papilomavírus ou mesmo atenua as que
efetivamente venham a ocorrer depois (Comunicação pessoal Meeting HPV, Amsterdam, Holanda, junho de 2013).
Fronteiras científicas à parte, o estudo mostra claramente algo
básico não acessível em todos os lugares do Brasil: o acesso a serviços de
assistência pré-natal com retaguarda de laboratório clínico com recursos
suficientes muito além de detectar
alguns tipos de corrimento ou infecção urinária e a glicemia das gestantes.
Mais ainda esses serviços devem estar articulados às maternidades para o evento final, o parto e a assistência
neonatal. São serviços assistenciais indissociáveis. É como encomendar um carro
nos mínimos detalhes junto ao fabricante e, na compra e depois dela, nunca mais
ter contado com o fabricante...
Outro ponto importante é o papel da clamídia e sua
frequência na população mais jovem. Os sintomas podem ser inexistentes ou de
pequena expressão mas isso tem um reflexo tardio e um grande ônus no futuro
desses jovens em termos de agressão à sua fertilidade e saúde reprodutiva. Países mais desenvolvidos, como os Estados
Unidos já incluíram a um par de anos o “screening” da clamídia em grupos
definidos, que cada vez se alargam mais. Na ponta do lápis, a conta fica mais
barata nos exames e tratamento dos quase 10%, do que os custos com
infertilidade e reprodução humana em casais inférteis dez ou quinze anos depois. O raciocínio é
cartesiano e econômico...
Devemos ainda comentar
a “irregularidade” de uso do preservativo em todos os gráficos e tabelas
do estudo. Esse é um fato de suma importância, uma vez que seu uso é uma das
maiores armas na prevenção das DST, largamente disponível para todos e em todos
os lugares, até gratuitamente. Uso irregular
de preservativo só se justifica para fins exclusivamente de planejamento
familiar em casais bem estabelecidos, monogâmicos.
Em termos de DST, “uso irregular” de
preservativo, na realidade, é um eufemismo
tácito e irresponsável, fruto de desinformação. Uso de preservativo, nesse caso, é como virgindade.
Não admite meio termo!
As diferenças nas faixas etárias também são úteis do ponto
de vista clínico ao avaliarmos individualmente o paciente sintomático ou
não. As associações ou co-infecções constituem um “landmark” no conhecimento e comportamento das
DST. Sempre o médico deve enxergar o
paciente com DST em uma perspectiva de 360º mas essas diferenças de
comportamento e particularidades reforçam determinados aspectos assistenciais
no processo da elaboração de hipóteses e o auxílio ao diagnóstico, sobretudo nas dificuldades da
assistência laboratorial, infelizmente imprevisíveis.
4- Quais as
principais formas de combater essas doenças?
HG:
I N F O R M A Ç Ã O!!!
Somente através da informação as pessoas podem conhecer as
doenças a que se expõem, como são transmitidas, como podem ser evitadas, quais
as que podem ser tratadas, os comportamentos, estilos de vida ligados mais a
isso ou aquilo, enfim reunir um conjunto de conhecimentos básicos que permita
seu auto discernimento. A partir dessa
informação pode-se esperar efetivamente
o sexo seguro em todo o seu espectro no conjunto da sociedade de alto a baixo.
Onde e como é necessária essa informação? Para quem?
Por onde atingiremos esse objetivo?
Pela informação aos leigos que não chegam aos médicos, mas que acessam as diferentes mídias. Quanto
maior o acesso, maior a avidez por informação precisa, autêntica e confiável.
Pela informação aos pacientes portadores das doenças que adquiriram e outras que podem coexistir
ou se apresentarem no futuro. Informação
da prevenção, do sexo seguro e de onde buscar informação confiável.
Pela informação aos médicos, através de programas de
Educação Continuada e acesso à Informação de qualidade, não apenas por meios
eletrônicos, senão facilitando a compra de livros, a importação de livros com
menos impostos, desonerando o acesso ao conhecimento. Na Educação Continuada há muito ser investido
e incentivado, notadamente no acesso a tecnologias digitais que disseminem o
conhecimento sem o deslocamento físico dos profissionais. Linhas de créditos
devem ser dirigidas às Universidades, às organizações de ensino e pesquisa,
para que compartilhem isso de norte a sul, de leste a oeste num país de
dimensões continentais como o nosso.
Informação na Saúde Pública. Não adianta aumentar a
verba se o jeito de gastar não mudar. Informação guia o planejamento. Valorização
das instituições e dos profissionais, de alto a baixo. Saber onde investir,
instituir um Cartão Nacional de
Saúde, um Registro Único como os
nórdicos, um número na Previdência (como os americanos), mas não apenas no papel,
um registro com pelo menos os diagnósticos
importantes, num banco de dados nacional efetivo. Ações básicas, doenças
infantis, vacinação (de que adiantam o cartõezinhos com os selinhos? Você se
lembra onde está o seu?) Precisamos de um registro de câncer total e
compulsório. Que tal começar pelos laboratórios de anatomia-patológica?
Os dinamarqueses não tiveram sempre um banco de dados de
cinquenta anos. Também tiveram o seu “ano zero”, o ano seguinte, os dez anos,
vinte anos...
Por outro lado, no jeito
de gastar com saúde pública existem situações tão gritantes que nos chegam
até a ponta do nariz e algumas pessoas não enxergam medidas de saúde pública
que deveriam ser tomadas, mesmo em caráter profilático.
Recife é capital brasileira do HPV e do Câncer de Colo,
vacinas contra isso existem desde 2006.
São oito anos! Num país que tem
um sistema de imunização modelo e invejável aos olhos do mundo. Todo o Distrito
Federal imunizou suas garotas recentemente. Porque nada foi feito ainda onde o
HPV grassa impiedosamente de geração em geração? Somente
em 2014 o país vai vacinar meninas de 10
e 11 anos. É um começo muito tímido. Não há necessidade de se alongar nisso. No
meio do caminho deve ter uma pedra, aquela do Drummond de Andrade... Bem grande!
No âmbito social a tarefa é enorme, muitas vezes
direta; noutras indiretas, pois a DST vem “de presente, como brinde” de situações
para as quais a sociedade brasileira deveria acender todas as suas luzes e
holofotes: a prostituição e tráfico infantil, o tráfico de mulheres, a
marginalização de profissionais do sexo, ora vítimas de perseguição, ora
vítimas de ações amadoras, repudiadas visceralmente pelos próprios “pretensos
beneficiários”. Educação sexual séria,
íntegra, sem proselitismo ou com ações pontuais
contra um ou outro comportamento, grupo ou fatia da sociedade. Todos carecem de
educação sexual . De educação, pura e simples. Isso já existe em muitos países
e funciona muito bem. Importamos tudo, às vezes até em detrimento do que
sabemos fazer melhor e mais barato, mas não importamos ideias, modelos,
know-how social testado e aprovado. Queremos reinventar a roda mirabolante e
sofisticada, mas não passamos do eixo tosco...
Há uma lista enorme
de deformidades sociais como a gravidez
na adolescência, escola integral, uso e abuso de drogas, tráfico de drogas,
acesso a medicamentos e assistência médica de qualidade, educação médica, saneamento básico, etc.
Por último, só apenas
por último, para combater essas doenças,
as DST e todas as doenças, está o
médico, o laboratório, o hospital e o medicamento.
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